【2017年整理】消化内科部分教案.docVIP

第一讲：消化系统疾病总论 消化器官概要： 消化系统由消化管和消化腺，即由食管、胃、肠、肝、胆囊和胰腺等器官组成。消化器官的活动受植物神经系统的支配。 精神与消化系统的关系密切。 第一节 消化系统疾病的病因和分类： 常见的病因有：感染、物理化学因素、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、神经系统功能失调、自身免疫障碍、变态反应、外伤、先天性畸形、遗传因素等。 按病变器官分类有：  1 、食管疾病  2 、胃、十二指肠疾病  3 、小肠疾病  4 、大肠疾病  5 、肝胆疾病  6 、胰腺疾病  7 、腹膜、肠系膜疾病 第二节 消化系统疾病的常见临床表现 1 、症状：  （ 1 ） 吞咽困难 （ 2 ） 烧心 （ 3 ） 食欲不振或厌食 （ 4 ） 恶心呕吐 （ 5 ） 嗳气与反酸 （ 6 ） 腹痛 （ 7 ） 腹胀 （ 8 ） 呕血、黑便和便血 （ 9 ） 腹泻与里急后重 （ 10 ） 便秘 （ 11 ） 黄疸 （ 12 ） 其他 2 、体征：  主要体征表现在腹部。  体检要全面系统，包括发育营养、皮肤粘膜、淋巴结等。 腹部望诊主要注意腹部外形、胃肠型和蠕动波及腹壁静脉；触诊是腹部检查的主要方法，注意检查腹壁紧张度、压痛及反跳痛，触诊肝脏时要注意肝脏大小、质地、表面状态和边缘、有无压痛、搏动及震颤等；触到腹部肿块时要注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动及移动度；还要注意检查有无振水音和液波震颤等；腹部扣诊可以发现肝上下径、胃泡鼓音区、脾浊音区和移动性浊音等；听诊时注意肠鸣音有无亢进或减弱。 对于有便秘、慢性腹泻、便血、下腹痛的病例直肠指检应作为常规检查项目。 第三节 消化系统疾病的诊断  1 、详细讯问病史及体格检查：病史是诊断疾病的最基本资料，其完整性和准确性对疾病诊治有很大影响；我们应该掌握正确的采集病史方法和技巧，通过问诊了解疾病的发生、发展情况、诊治经过和既往健康情况；腹部检查，尤其是触诊检查对消化系统疾病的诊断十分重要，但也忽视全面的系统体格检查。  2 、辅助检查：  （ 1 ）实验室化验检查  a. 血常规：缺乏特异性，但有时可估计某些疾病的活动度和严重性，如通过检查血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容，可估计失血程度；  b. 粪便检查：包括常规、隐血试验及粪便培养  c. 肝功能检查：对肝病的诊断和预后有重要价值，包括：  i ）反映肝细胞损伤的丙氨酸氨基转移酶（ ALT ）、天门冬氨酸氨基转移酶（ AST ）、碱性磷酸酶（ ALP ）、 g- 谷氨酰转移酶（ GGT ）；  ii ）测定肝脏转移有机离子的功能，如胆红素定量试验有助于黄疸的鉴别诊断；  iii ）反映肝细胞合成功能的指标，如血清清蛋白（ 酶原A ）、凝血时间（ PT ）和血清凝血因子； iv ）反映肝脏摄取、排泄功能的试验，如靛氰绿清除试验和利多卡因试验； d. 腹水常规：根据腹水一般性状、生化检查、显微镜检查和细菌学检查判断属于渗出液或者漏出液，对鉴别肝硬化、腹腔内肿瘤和腹腔结核等有重要价值； e. 淀粉酶检查：血、尿、腹水或胸水的淀粉酶检查可用于胰腺炎和胰腺癌的诊断； f. 胃液检查：对为良、恶心溃疡的鉴别及胃泌素瘤的诊断有一定价值，五肽胃泌素胃酸分泌试验已作为诊断胃泌素瘤的常规检查； g. 病毒性肝炎血清标志物检查：对病毒性肝炎诊断、分型、预后和有无传染性均有一定价值； h. 肿瘤标志物检测：包括甲胎蛋白（ AFP ）和癌胚抗原（ CEA ）等的肿瘤标记物测定对肝癌、结肠癌和胰腺癌等的诊断、治疗效果和预后判断都有意义；  i. 免疫学检查：检查免疫球蛋白、细胞免疫和自身抗体等，对自身免疫性疾病的诊断有价值； j. 活组织和脱落细胞检查：肝穿刺活检是确诊慢性肝病最有价值的方法之一；内镜下取食管、胃、小肠、结肠和直肠粘膜病变组织活腹腔镜下取材进行病理学检查，有助于确定病因；经内镜刷取消化道粘膜脱落细胞做病理检查，有助于消化道恶性肿瘤的诊断； （ 2 ）内镜检查：分为食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜和胰管镜；内镜可直接观察消化道内腔病变，也可取活检、摄片及进行治疗；急诊胃镜可明确上消化道出血部位和病因，十二指肠镜下可行逆行性胰胆管造影，胶囊内镜可检查小肠疾病，腹腔镜检查对确定腹腔肿块大小、性质、腹水原因，特别对肝病、结核性腹膜炎和腹膜癌的诊断和鉴别诊断有帮助；超声内镜是经内镜导入超声探头，可检测消化道粘膜下病变的浸润深度； （ 3 ） X 线检查 a. 腹部平片：对胃肠穿孔、胃肠梗阻、腹腔内钙化和不透 X 线的胆石的诊断有帮助； b. 钡餐造影和钡剂灌肠检查：对怀疑病变在食管至回肠或胰腺癌的病人应作钡餐造影，结肠