【2017年整理】疑似预防接种异常反应个案调查表.docVIP

PAGE 4 - 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1 县国标码 □□□□□□ 2 发生年份 □□□□ 3 编号 □□□□ 4 姓名 5 性别 1男 2女 □ 6 出生日期 年 月 日 □□/□□/□□ 7 年龄 周岁 月龄 □□/□□ 8 职业 □□ 9 现住址 10 联系电话 11 监护人姓名 二、就诊与报告情况 1 发生时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 4 报告时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 6 报告人 三、临床资料 1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等) 2 初步临床诊断 3 是否住院 1是 2否 □ 如果是，医院名称 病 历 号 住院日期 年 月 日 □□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□/□□/□□ 4 病人转归 1治愈 2好转 3后遗 4死亡 5 不详 □ 如死亡，死亡时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 病理解剖 1是 2否 □ 解剖结论 四、既往病史和家族病史 1 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 2 接种前精神状况 1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张 5恐惧 6其它 □ 3 接种前过敏史 1有 2无 □ 如有，过敏物名称 4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 五、既往接种史和异常反应史 1 既往接种疫苗名称 2 既往发生异常反