【2017年整理】疑似预防接种异常反应调查表.docVIP

疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1 县国标码 □□□□□□ 2 发生年份 2010-8-20 □□□□ 3 编号 □□□□ 4 姓名 徐康 5 性别 1男 2女 1□ 6 出生日期 2009 年 01 月 □□/□□/□□ 7 年龄 1 周岁 7 月龄 □□/□□ 8 职业 □□ 9 现住址 谯城区五马乔口乔西村 10 联系电话 5983718 11 监护人姓名 徐金荣 二、就诊与报告情况 1 发生时间 2010 年 08月 20 日 09 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 2010 年 08 月 20日 09 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 汤陵社区卫生服务中心 4 报告时间 2010 年 08 月 20 日 11 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 汤陵社区卫生服务中心 6 报告人 孟静松 三、临床资料 1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等) 患儿 注射甲肝疫苗后观察30分钟后离院，10分钟后返回，寒战、口唇青紫、哭闹不停，及时给予地米5mg、扑尔敏1/2支、吸氧，观察30分钟后缓解，转入小儿科观察处理。 2 初步临床诊断 甲肝疫苗过敏 3 是否住院 1是 2否 2 如果是，医院名称 病 历 号 住院日期 年 月 日 □□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□/□□/□□ 4 病人转归 1治愈 2好转 3后遗 4死亡 5 不详 1 如死亡，死亡时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 病理解剖 1是 2否 □ 解剖结论 四、既往病史和家族病史 1 接种前患病史 1有 2无 3不详 2 如有，疾病名称 2 接种前精神状况 1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张 5恐惧 6其它 1 3 接种前过敏史 1有 2无 2 如有，过敏物名称 4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等 1有 2无 3不详 1 如有，疾病名称 五、既往接种史和异常反应史 1 既往接种疫苗名称 百白破 2 既往发生异常反应 1有 2无 2 3 如有异常反应， 反应发生日期 年 月 日 □□/□□/□□ 接种疫苗名称 临床诊断 诊断单位 六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） (一) 可疑疫苗 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 疫苗名称 甲肝疫苗 2 规格(剂/支.粒) 支 3 生产企业 长春 4 批号 200901249-1 5 有效日期 2011 06 1