三乙檢查前所需准备资料.doc

第一章 医院检查流程 检查者到达前的准备 为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备： 医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。 当前正在医院住院治疗患者的一览表。 年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。 年度的工作计划与执行记录。 当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。 当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。 患者安全目标实施方案/计划与执行记录。 第二章 现场检查 第三节 文档检查 （一）以下内容是医院在接受认证检查时需要准备的文档 1.质量改进和病人安全的书面计划/方案、监控指标。 2.医院本年度与上年度工作计划。 3.工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。 4.实际病人在医院接受的现行服务项目。 5.当日手术操作安排表。 6.医院建筑分布图。 7.医疗文书（病历）记录样本表。 8.另外，医院应完成有关医疗服务的国家和地方的法律、法规。 （二）文档包括以下各项主要内容 1.医院质量改进和病人安全的书面计划/方案，监控指标。 MQI.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 2.书面计划/方案描述了医院所提供的符合医院宗旨的治疗和服务。 HM1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 HM1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 HM1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 3.工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。 MQI.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 HM.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 4.制度和程序规定在住院和门诊病人诊断/评估时应获取哪些信息。 HS.3.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 HS.3.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 MQI.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 5.在医院规定的时间限度内完成病人诊断/评估。 HS.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯的医疗服务。 MQI.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 6.书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的处理和销毁。 HM.7.4医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 7.制度和程序指导高风险病人的服务和下列所提供的高风险服务： 1）急诊病人； HS.3急诊绿色通道管理 2）复苏服务； HS.3.5开展急救技术操作规章流程的全员培训，实行合格上岗制度 3）血液的处理、使用和管理； MQI.18输血管理与持续改进 4）感染性疾病； MQI.9感染性疾病管理与持续改进 5）血液透析病人服务； MQI.21血液净化管理与持续改进 6）医用氧舱服务； MQI.23医用氧舱管理与持续改进 7）放射诊疗； MQI.24放射治疗管理与持续改进 8）化疗和高风险药物治疗服务； PSG.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 9）接受疼痛的病人。 MQI.12疼痛治疗管理与持续改进 8.按医院规定的时间和程序，报告医疗安全（不良）事件、药物不良反应/药物治疗差错。 PSG.9妥善处理医疗安全（不良）事件。 MQI.14.7有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 第四节 医院设施检查 （一）工作计划、相关规章制度等执行文件 1.安全和保卫； HM.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 PSG.10患者参与医疗安全。 2.有害物质； HM.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 3.紧急事件； PWH.4应急管理 4.防火安全； HM.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 5.医疗设备； HM.9医学装备管理。 6.公用设施系统； HS.4