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手术步骤-切口 OPCAB常规使用胸骨正中切口。 手术步骤-显露、心脏定位与稳定 不挤压而移动或旋转心脏可以增加胸腔里的空间，从而使心脏不受心包、胸骨外缘或牵开器的挤压。 增加空间的方式有以下几种： -从右心缘开始，切开心包膈肌附着缘（反T形切口），轻轻经过心尖，直至左侧心包脂肪垫。 注意观察左膈神经，避免其受损。 卷起纱布置于牵开器右臂的下方，使右侧胸骨缘抬高2.5~4cm。 向右抬举或旋转心脏时，应放松所有右侧的心包牵引线。 切断右侧心包在膈肌的反折处（注意止血，避免损伤右膈神经）。 切除过多的右侧心包脂肪垫。 如必要，可打开整个右侧胸膜（通常应用于心脏肥大和射血分数低者）。 移动心脏可以借助于心尖吸引装置、牵引线和手术台的旋转（侧侧旋转或头足旋转）。最重要的是，移动心脏时一定要缓慢、轻柔、循序渐进，使心脏有足够的时间适应新的灌注条件。 心包深部牵引缝线使心包起到类似“吊篮”的作用，固定心脏，显露不同的冠状动脉。 一条深部牵引缝线放置在下腔静脉与左下肺静脉之间2/3处的后方心包反折处，靠近左心房。 当向患者左肩部牵拉此牵引线时，可以显露左前降支动脉（LAD）和中间支区域； 当水平向左牵拉时，可以显露回旋支区域； 当牵向脚部时，显露后降支区域。 此外还有四条心包深部缝线-紧邻左上和左下肺静脉的前方、在下肺静脉和下腔静脉中间靠近左心房处、下腔静脉的前面—通过协调地拉紧或放松这些缝线，可以达到显露各心脏区域的目的。 心尖吸引装置（心脏定位器）不需要挤压心脏就能旋转心脏，显露不同的区域。 它的优势是可以放置于距显露的动脉相对较近处。 但是该装置较高，可能阻碍术者的视线或者干扰冠状动脉稳定器的安放。 该装置需安放在心外膜的光滑区域，切忌放在心外膜的脂肪缝隙中，因为这样可以破坏装置的真空状态。 基于冠状动脉吸引原理的固定装置（稳定器），通过吸引而不是挤压（如过去的稳定器）来固定心脏表面的一部分区域，这能使OPCAB减少静脉液体输入，减低容量负荷，降低打开右胸膜腔的必要。 固定足的可延展性使它适用于弯曲的心脏表面或不规则的外脂肪膜上。稳定器的吸引力初始设定为150mmHg左右，其后压力值可随需要调高。 LAD/对角支区域：将单根深部缝线拉向左侧和（或）头位，圈垫放在心尖下面，稳定器置于胸骨牵开器的横臂上。定位器应用率不高，但也可将其放置在胸骨牵开器的右侧。 回旋支区域：将单根深部缝线水平向左牵拉，定位器（应用率高）置于胸骨牵开器右侧的头端，同时心尖吸盘放在心脏钝缘侧（如必要，心尖可以放在右胸骨缘下面，同时右心包膈肌反折处和右侧胸膜广泛切开），稳定器向右置于胸骨牵开器横臂上。 后降支动脉区域：拉紧右下心包牵引线，松开左侧心包牵引线。将单根深部牵引线拉向足侧和左侧，定位器置于胸骨牵开器右侧的头端，同时心尖吸盘拉起心尖，稳定器置于胸骨牵开器右臂或左臂的上半部。 右冠状动脉远端区域：向下（足侧）和左侧牵拉单根深部牵引线，定位器置于胸骨牵开器右侧的头端，同时置于右心室锐缘的心尖吸盘向头侧轻提右心室，稳定器置于胸骨牵开器右臂或左臂的下半部。 手术步骤-冠状动脉血流控制和动脉切开的显露 大多数情况下，狭窄的冠状动脉里有大量血流。由于存在侧支血流，即使在一条近端完全闭塞的动脉上作一切口，都能导致大量血液流失。 在靶血管上，距要施行动脉切开处的最近端，缠绕一圈或几圈松紧带，这些松紧带能有效地限制血液流失，增加稳定性。不利之处在于它们存在损伤冠状动脉的潜在危险-导致内膜破坏甚至离断。不要再吻合口远端使用松紧带。 临时动脉夹，能垂直插入心肌，当松开弹簧时，它们可以夹住冠状动脉。动脉夹插入的深度至少为5mm，因此它们不能应用于薄的心室上，尤其是担心室壁穿孔的右心室。 动脉切开时应用临时分流器，能保证远端对该区域的灌注。分流器有弹性可变形，在吻合彻底结束后，用其上的绳链将其取出。然而分流器能在一定程度上损伤靶血管内皮。另外，在分流器和血管壁之间的狭小空间里走针缝合，对于吻合血管来说也有一定难度。 喷雾器是一个在PH值中性的盐溶液中间高压喷射CO2，导致液体雾化的设备。CO2喷雾直接吹向动脉切口处，可清除吻合口处血液，但不会导致气体栓塞，因为CO2可被快速再吸收。该设备不能防止血液流失，但对于直视下完成良好的吻合是必要的。 手术步骤-常规OPCAB操作 左乳内动脉至LAD的吻合通常首先进行，尤其当LAD狭窄非常严重且位于很近端时。 稳定器置于前臂的靶血管上，LIMA至LAD的吻合通常不需要定位器。 用15号手术刀切开覆盖LAD的心外膜，在LAD拟吻合口近 端的两侧切两个小口。 带橡胶血管松紧带的钝针穿入其中一个小口，走行于动脉的下面，从其他小口穿出。通过同样的小口再次穿针，形成双线圈围绕动脉。 用菱形眼科手术刀在LAD上开一个小切口，轻轻拉紧之