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2016等级医院评审院感应知应会知识 目录 医院感染管理制度 医院感染管理基本知识 医院感染暴发处理机制与流程 多重耐药菌（MDRO）的预防控制措施 我院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率 手术部位感染预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施 导管相关血流感染预防控制措施 导尿管相关尿路感染预防控制措施 抗菌药物合理使用部分知识点汇编——见小册子 医院感染管理制度 建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责。制定与完善医院感染突发事件的应急预案。 根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。 制定和实施医院感染管理的报告、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容。 加强消毒隔离工作，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 医院成立合理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 定期对一次性药品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。制定医院外来器械的管理制度。 按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传教育与培训。 医院感染管理基本知识 一、我院医院感染控制组织（三级网络） 1、医院感染管理委员会；2、医院感染管理科；3、临床科室医院感染管理小组。 二、医院感染管理基本要求 500张病床以上医院的医院感染率要求10%；Ⅰ类切口感染率1.5%；医院感染漏报率10%。 三、医院感染 （一）定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 （二）诊断标准 1、无明确潜伏期的感染：——入院48小时后发生的感染属于医院感染。 2、有明确潜伏期的感染：——自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染属于医院感染。 3、下列情况也属于医院感染 （1）本次感染直接与上次住院有关。 （2）在原有感染基础上出现的其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （3）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （4）由于诊疗操作激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （5）医务人员在医院工作期间获得的感染。 4、下列情况不属于医院感染 （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 （三）医院感染分类---按病原体来源分为两类： 1、外源性感染（又称交叉感染）：病原体来自其他病人、病原携带者、环境。主要预防措施为消毒、灭菌、隔离、无菌操作。 2、内源性感染（又称自身感染）：病原体来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌。主要预防措施为加强抗菌药物的管理与合理应用。 四、消毒灭菌 （一）原则： 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； 2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 （二）灭菌程序：清洗——消毒——干燥——器械检查与保养——包装——灭菌 （三）医疗器械分类： 1、高度危险性物品：穿透皮肤或粘膜而进入无菌组织或器官内的器材。 2、中度危险性物品：仅和皮肤粘膜相接触，而不进入无菌组织内的器材。 3、?低度危险性物品：仅直接或间接地与健康无损的皮肤粘膜接触的器材。 （四）消毒灭菌方法： 1、高度危险性：手术器械和用品、心导管、移植物、输液输血器材、注射器、针头、导尿管、活检钳等。严格灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不高压可选用环氧乙烷或高效灭菌剂。灭菌过程中、灭菌后应做好效果监测。