癌痛的规范化治疗(汕头医学院)[精选].docVIP

癌痛无需强忍——浅谈癌痛的规范化治疗 曹伟华 癌痛是晚期癌症患者的常见症状，严重影响患者的生活质量。持续的顽固性疼痛会使患者的一般状况迅速恶化，免疫功能低下，假如不能及时消除，对癌症的治疗也十分不利。因此，癌痛必需得到充分重视和及时治疗。目前，止痛治疗普遍倡导的观念是“规范化疼痛处理（Good Pain Management，GPM）”，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。 规范化疼痛处理，首先强调的是疼痛的诊断与评估。我们知道，到医院看病的时候，医生不会一坐下来就给患者开药，而是会先循问病史，体格检查，可能还要做相关的化验检查和其它辅助检查等，然后才考虑诊断和治疗。癌痛的处理也必需经过详细的评估。评估内容包括相关病史、诊断和治疗经过、有目的的体格检查，以及疼痛部位、性质和程度的评估。在疼痛的诊断与评估中，强调疼痛是一种主观感受，疼痛程度的评价应相信患者的主诉，尊重患者表达自身的疼痛程度，任何人都不能主观臆断。 目前疼痛程度评估普遍采用的是数字评分法（numerical rating scale，NRS），将疼痛按由轻至重分为0～10分，既0代表不痛，1～3代表轻微的疼痛，4～6代表中等度疼痛，7～9代表重度疼痛，10代表剧烈的难以忍受的疼痛。如果患者不太能理解这种评分方法，也可以通过患者对疼痛的描述做大致的判断：如果患者觉得有点痛，但可以不太介意这种疼痛，在与别人谈话或看电视、做自己喜欢的事情等分散注意力的时候可以基本不感觉疼痛，不会因疼痛而影响夜间睡眠，可判定为轻度疼痛；如果患者觉得疼痛有点难以忍受，即使分散注意力也常常会感觉到疼痛，可能会在夜间睡眠时痛醒，则为中度疼痛；如果疼痛严重影响日常生活和注意力集中，患者因疼痛而无法睡眠，而为重度疼痛。 癌症疼痛的治疗一般以药物治疗为主，此外还可以采用姑息性放疗、姑息性化疗、外科手术治疗、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法及心理治疗等。药物治疗和其它治疗方法可以互相结合。 药物治疗的基本原则是遵循世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的癌症疼痛三阶梯止痛原则。其基本内容为： ?1．按阶梯给药：轻度疼痛时，使用非阿片类药物和辅助性药物；中度疼痛时，使用弱阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物；重度疼痛时，使用强阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物。 2．按时给药：癌痛使用止痛药，必须有规律地规定间隔时间给药，如每6小时服一次、每12小时服一次，而不能出现疼痛才给药，以保证疼痛连续缓解。 3．口服（无创）给药：在可能的情况下，尽量口服（无创）给药。只有在口服（无创）方法不合适或无效时，才考虑其它途径给药。 4．个体化给药：对阿片类药物没有标准量或最高限量。应该说凡能使疼痛得到缓解，并且没有不可耐受的副作用就是正确的剂量。 5．注意具体细节：对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反 应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。 止痛药物的选择： 1．非阿片类药物：主要指非甾体类抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚。是轻度疼痛的一线治疗药物。在非甾体类抗炎药中，较为普遍使用的有布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、塞莱昔布、美洛昔康和氯诺昔康等。应用时应密切观察患者有无出现胃肠道反应（上腹痛、反酸、嗳气等）、血小板功能障碍（抑制血小板聚集，导致出血倾向）、肝肾毒性、心脏毒性等不良反应。上述药品均有最高日限量，如果超过限定的剂量，不但治疗效果没有增加，反而会因为副作用的增加而给患者带来更大的痛苦。常用药物的日限量和主要不良反应见下表。 表 常用非甾体类药物及对乙酰氨基酚的主要不良反应及最高限量 药 名 常用剂量 主要不良反应 最高日限量 布洛芬 400～500毫克 /6小时服1次 胃肠道反应，血小板功能障碍 3200毫克 塞莱昔布 200毫克/次/日，可增至2次/日 已知对磺胺过敏者禁用。导致心血管疾病的危险性 400毫克 美洛昔康 7.5毫克/次/日或15毫克/次/日 胃肠道反应。贫血，白细胞和血小板减少。正在应用抗凝剂治疗患者慎用 15毫克 氯诺昔康 8毫克/次，1～2次/日 头晕，头痛，轻微胃肠道反应。严重肝功能不全、心功能有全、血小板计数明显减低者禁用。 16毫克 对乙酰氨基酚 0.25～0.5克/次，3～4次/日 肝肾功能损害。不宜长期服用 合剂≤2克 单剂≤4克 双氯芬酸 25～50毫克／次，3次/日 胃肠道反应 200毫克 萘丁美酮 1.0 /日 胃肠道反应 2克 2．弱阿片类药物：目前常用的有可待因、曲马多等。镇痛效果不强，但副作用较强，目前已倾向用小剂量的强阿片类药物（如吗啡等）替代。可待因对肺癌患者剧烈干咳并由此产生胸痛有较好的治疗效果。口服曲马多引起恶心呕吐等不良反