内河港口岸线使用.docVIP

危险货物港口作业资质认定 申 请 书 （封面正面） 申请单位 申请日期 四川省交通厅航务管理局制 填 写 说 明 （封面反面） 一、此申请书由申请从事危险货物港口作业的企业填写，一式叁份，报辖区（或县级）港口管理部门； 二、“申请认可范围”填申请作业的危险货物品种及作业方式； 三、“靠泊能力”填核定靠泊吨级，若有兼靠级填在“备注”栏内。 四、“持证情况”指交通部或港口行政管理部门核发的有效证件。 港口经营人 （第一页正面） 注册地址 法定代表人 联系 电话 邮 政 编 码 上级主管部门 安全管理部门 负 责 人 企业领导持证情况 总 人 数 持 证 数 港口岸线使 用批复文号 港口经营许可证编号 作业场所名称 地 址 作业场所负 责 人 电话号码 码头权属 库区权属 申请认可范围 作 业 点 合 计 现场管理人员 现场作业人员 （库区）人数 备 注 附 表 1 港口危险货物专用装卸设施情况表 （第一页反面） 码头名称 ︵ ︶ 码 头 泊 位 泊位名称 泊位1： 泊位2： 泊位3： 泊位4： 结构形式 竣工年月 长×宽（m） 靠泊吨级（DWT） 主要用途 备注 水上 过驳 设 施 过驳锚地 锚地1： 锚地2： 锚地3： 锚地4： 过驳大船吨级（吨） 固定供油趸船 吨级 ≤100吨 100～500吨 500～1000吨（含） ＞1000吨 数量（艘） 注：码头指从事以装卸危险货物为主的码头 表 2 港口危险货物专用库区及集装箱堆场储存设施情况表（第二页正面） 库区名称 负责人 电话号码 安全管理机构 负责人 电话号码 库区罐容（m3） 总计 。其中油品类总罐容 ，化学品类总罐容 ，液化气类总罐容 。 分货类规格储罐数量 油品类 储罐容量 ≤5千m3 5000～1万m3（含） 1万～5万m3（含） 5万～10万m3（含） ＞10万m3 数量（个） 化学 品类 储罐容量 ≤1千m3 1千～5千m3（含） 5千～1万m3（含） ＞1万m3 数量（个） 液化 气类 储罐容量 高 压 储 罐 低 温 储 罐 ≤1千m3 1千～3千m3（含） ＞3千m3 ≤1万m3 1万～2万m3（含） ＞2万m3 数量（个） 危险货物仓库数量（个） 总面积（m2） 危险货物 集装箱堆场 港区（码头）名称 堆场面积（m2） 备 注 附表3 港口危险货物码头安全情况一览表 （第二页反面） 码头名称 负 责 人 在职职工人数 具有上岗资格证职工人数 上岗培训制度 有/无 许 可 证 名 称 许 可 证 号 审批机关 码头是否作过专项安全评估 是/否 审 批 机 关 重大事故应急预案 有/无 预案演训频率（次/年） 安 全 设 施 情 况 码头快速脱缆装置 有/无 装卸臂移动超限报警装置 有/无 固定式可燃气体检测报警仪 有/无 装卸臂、装卸软管的排空系统 有/无 固定式水冷却系统 有/无 半固定式水冷却系统 有/无 固定式泡沫灭火系统 有/无 干粉灭火系统 有/无 码头装卸设备前沿设置水幕 有/无 手动报警按钮 有/无 防雷防静电接地 有/无 人体静电消除装置 有/无 紧急切断阀 有/无 配备消防船或拖消两用船的数量 备 注 附表4 港口危险货物库区安全情况一览表 库区名称 负责人 在职职工人数 具有上岗资格证职工人数 上岗培训制度 有/无 许 可 证 名 称 许 可 证 号 审批机关 是否作过专项安全评估 是/否 审 批 机 关 重大事故应急预案 有/无 预案演训频率（次/年） 安 全 设 施 情 况 高、低液位报警系统