(安装改造重大维修监督检验申报1.docVIP

安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯） 编号： 施工单位 施工类别 □安装 □改造 □大修 使用单位 施工地点 检验联系人 联系电话 传 真 施工时间 月 日-- 月 日 其它要求 按国家有关规定执行 报检设备基本情况 名称 型号 种类 层站 数量 制造单位 □有机房□无机房 □有机房□无机房 □有机房□无机房 □有机房□无机房 □有机房□无机房 提供资料及核查情况 提供资料名称 核查情况 问题记录 详见提供资料核查清单 受理意见： □ 同意受理并开始监督检验。 检验联系人： □ 同意受理，需补充资料后实施监检。 联系电话： □ 不同意受理，原因：□属国家规定的“八不检”范围。□不能满足客户要求。 评审人： 受理时间： 月 日 说 明： 注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员（或监检员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。 检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。 报检人： 申报单位检验责任人： 日期： 监督检验申报提供文件资料清单 编号 序号 文件名称 文件编号 核查情况 备注 制造资料 1 制造商制造许可证明文件 □ 2 电梯整机型式试验证书或报告 □ 3 产品质量证明文件 □ 4 型式试验合格证 门锁装置 □ 5 限速器 □ 6 安全钳 □ 7 缓冲器 □ 8 含有电子元件的安全电路（如果有） □ 9 轿厢上行超速保护装置 □ 10 驱动主机 □ 11 控制柜 □ 12 限速器调试证书 □ 13 渐进式安全钳调试证书 □ 14 机房或者机器设备间及井道布置图 □ 15 电气原理图 □ 16 安装使用维护说明书 □ 17 超面积货梯设计计算书 □ □ □安装 □改造 □重大维修资料 1 施工许可证（试施工提供许可申请受理书） □ 2 告知书 □ 3 施工方案 □ 4 制造商安装委托书 □ 5 施工现场作业人员证 □ 6 施工合同 □ 7 改造或者重大维修清单 □ □ □ □ 施工单位填报人员： 审查人员： 年 月 日 注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“／”。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打√,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“／”。一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。 施工开箱检查记录表 编号 电梯品种 □曳引□强制□有机房□无机房 规格型号 制造日期 产品编号 额定载重量 额定速度 层站数 层 站 控制方式 制造资料检查 序号 文件名称 文件号 问题记录 1 制造许可证明文件 2 整机型式试验合格证或报告书 3 产品质量证明文件 4 电气原理图 5 安装使用维护说明 6 机房或者机器设备间及井道布置图 7 超面积货梯设计计算书 8 限速器的调试证书 9 渐进式安全钳的调试证书 主要部件及安全部件核查 名称 型号 出厂编号 型式试验合格证 问题记录 1 门锁装置 2 限速器 3 安全钳 4 缓冲器 5 含有电子元件的安全电路 6 轿厢上行超速保护装置 7 控制柜 8 驱动主机 开箱其他检查记录 自检员： 开箱见证人： 日期： 机房（或机器设备间）、井道、底坑等土建工程检查记录表 设计及要求 实际检查情况 不符合情况记录 备注 机房（或机器设备间） 机房尺寸: 是否