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泌尿男生殖系统结核 仁和医院泌尿外科 刘东山 概 论 泌尿、男生殖系统结核是全身结核的一 部分。 原发灶：肺、骨关节、肠道 第一节 泌尿系统结核 病理 病理型肾结核：血行感染的结核菌进入肾皮层肾小球血管丛中，形成栗粒状结节，大多能自愈，临床上常不出现症状。 临床型肾结核：结核菌过滤到肾小管，在肾髓质的肾小管袢处停留并形成病灶，进而蔓延到肾乳头并穿破入肾盂肾盏，发生结核性肾盂肾炎，引起症状。 输尿管结核：粘膜结核结节、溃疡、管型纤维化、增粗变厚，管壁节段性狭窄。 肾自截：输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，但结核菌不能入膀胱，因而膀胱继发结核病变反见好转或愈合，症状消失。 膀胱结核：粘膜充血、水肿、结核结节形成、溃疡、纤维化，病变可深达肌层，发生纤维组织增生和瘢痕收缩，容量逐渐减少。健侧输尿管口狭窄或活瓣功能被破坏引起对侧肾积水。 尿道结核：溃疡、纤维化，形成尿道狭窄。 多发于20-40岁，男性多于女性，90%为单侧性。 早期无症状或尿内仅有少量红细胞。 尿频：早期因菌尿刺激，膀胱是肾脏的代言人。 晚期因膀胱容量缩小，甚至呈尿失禁状。 尿痛：脓尿刺激尿道或尿道结核性溃疡所致。 血尿：多为终末性血尿，偶因血管破坏致全程严重血尿。 脓尿：尿液混浊，干酪样坏死物质，脓细胞。 肾区疼痛：肾包膜受累→钝痛 输尿管堵塞→绞痛 对例肾积水→胀痛 肾区肿块：肾积水、肾积脓、 肾外形增大 全身症状：常不明显。 晚期病人或合并其他器官活动性结核病灶：消瘦、发热、盗汗等。 慢性肾功不全：浮肿、贫血、恶心呕吐、少尿、无尿。 1、分析病史和临床表现，遇下述情况应想到肾结核： 慢性膀胱炎，普通抗炎无好转 反常酸性尿，普通培养无细菌 肾外结核灶，少量蛋白红细胞 附睾有硬结，阴囊有窦道 2、尿细菌学检查：除尿常规和普通细菌培养外，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，连查三天，阳性率50-70%。 尿结核杆菌培养需等待4-8周，阳性率80-90%。 3、膀胱镜检查 当膀胱容量 50ml或有急性膀胱炎时禁忌此项检查。膀胱粘膜可见充血、水肿、结核结节、溃疡，结核性肉芽肿及瘢痕形成。 三角区较重，必要时取活检。输尿管口变形，有时可见混浊尿液排出。 4、X线检查： 平片：肾区钙化影。 静脉肾盂造影（IVP）：可了解分肾功能，早期表现为肾盏边缘不整齐，虫蛀样。之后肾盏不规则扩大，肾盏闭塞可使肾盏不显影。 有时可见肾盏连接的空洞。输尿管呈僵硬、狭窄和节段的边缘不整。 逆行造影：IVP肾脏不显影时。 5、其它检查方法 用放免或酶联免疫吸附法检测血清及肾中结核菌抗原和抗体。DNA探针和PCR的应用。 延误诊断的原因： 满足于膀胱炎的诊断 不了解膀胱结核与肾结核的关系 忽略了男生殖系结核与肾结核的关系 （一）抗结核药物治疗：早期肾结核，肾盂造影显示病变较轻或范围较局限者。 方案：异烟肼0.3 利福平0.6 吡嗪酰胺1.0或乙胺丁醇0.75 维生素C1.0 2月后改为利福平+异烟肼继续治疗4月 以上抗结核药物治疗中出现严重副作用或耐药性时可选用药：链霉素、对氨水杨酸钠、环丝氨酸及乙硫异烟胺。 （二）手术治疗：只有在肾破坏严重或泌尿系 有严重并发症（如输尿管狭窄、膀胱挛缩） 时，才需手术治疗。 一般原则： 无泌尿、男生殖系以外的活动性结核病灶 手术前后使用足够抗结核药物 术中应尽量保存肾正常组织 1、肾结核病灶清除术：与肾盂不相通的空洞，药物治疗3-6月无好转。 2、肾部分切除术：局限于肾的一极，与肾盂相通的病灶。已较少用。 3、肾切除术 一侧肾结核破坏广泛对侧肾正常，切除病肾 一侧重，一侧轻，先抗痨再切肾 一侧无功能，对侧重度积水时 总肾功能正常，先切无功能肾 总肾功能不良，先引流积水肾，再切除无功能肾。 4、解除输尿管狭