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ST--T改变的临床意义及鉴别诊断-1
ST--T改变的临床意义及鉴别诊断
郑州大学第一附属医院 杜卫国
心电图中ST—T的改变是一组最为捉摸不定的现象,引起它改变的机理有数十种之多,其鉴别诊断亦极为困难,是心电图医师及心血管医师颇感棘手的问题,而其性质的确定却具有重要的临床意义,现将我们数十年来的研究结果及近年来学术界对此问题的新理论、新观念做一简要介绍,希望对大家的临床工作有所帮助。
一、ST--T改变的分类
1. 原发性ST--T改变
除极程序(QRS波)不变,而复极 程序(ST--T)单独发生改变。
如:植物神经功能紊乱,心肌缺血,心率改变,体位改变,药物影响,电解质紊乱等。
2. 继发性ST--T改变
由于除极程序发生改变而引起的复极程序改变
如:束支传导阻滞,预激综合征,心室肥厚等。
二、缺血性ST-T改变的特征
1 、心肌缺血的定义
绝对缺血:
当血流完全阻断(或血流量减少95%以上),心肌细胞的复极及除极功能严重受损,电活动静止,并导致心肌细胞丧失收缩及舒张功能。
相对缺血:
当冠脉狭窄70—90%,在一定量的运动后引起需氧量聚增而血流供应不足,导致心肌细胞受损。
(缺血均系突然发生,多由血栓引起,亦可由冠脉痉挛或斑块脱落引起)。
说明:此定义系依据冠造、ECT与心电图、彩超的对照结果所得结论。
2.实验及临床观察发现
冠脉狭窄90%时,患者在静息状态时心电图可完全正常,亦无相关症状,此时心肌运动亦正常,仅当活动时才出现ST-T改变及心绞痛(急性心肌缺血)。
冠脉狭窄70%左右时,静息心电图完全正常,须在运动时心率达次极量标准(195减去年龄),心电图中才出现缺血性的ST-T改变,且伴有心绞痛症状。
冠脉狭窄60%时,心率超过次极量标准并不会出现缺血性ST-T改变,亦无 任何症状发生。
冠脉狭窄95%时,静息状态下可出现急性心肌缺血的ST-T改变及心肌运动异常,若持续时间30分钟,则可导致心肌梗塞。
冠脉缺血均为一过性(急性)或短时间内(30分钟后)转为心肌梗死,不可能持续稳定的存在而不转为心肌梗死。凡持续稳定的无症状ST-T改变多与心肌缺血无关。
长期(数年)频繁发生的一过性急性心肌缺血可导致ST-T逐渐发生压低或 倒置。此种改变可持续恒定存在---此即为“缺血性心肌病”(即慢性心肌缺血
根据我院的临床观察,95 %以上急性心肌缺血患者均伴有不同程度、不同形式的相关症状。
凡不伴有症状的ST—T改变,绝大多数不存在心肌缺血。
心脏交感及迷走神经活动对ST—T影响极大,该类ST—T 改变约占总量的85%(根据我院动态心电图观察统计结果)。
3 、结论(根据上述观察)
* 所有的心肌缺血都是急性心肌缺血。
* 绝大多数的急性心肌缺血都伴有相关症状。
* 心电图对血流减少的敏感度较低,
仅能在血流完全阻断或几乎完全阻断 时发生异常改变。
* 临床诊断为冠心病≠心肌缺血
4、急性心肌缺血的心电图特征
诊断条件:
*在一定量的运动后诱发心绞痛及ST-T改变
*静息状态下ST—T发生明显的动态变化且伴有同 步的 相关心绞痛症状
* ST—T动态变化持续时间在1---30分钟之内
▲ 劳力性心肌缺血图片(典型心绞痛):
▲非劳力性心肌缺血图片(变异型心绞痛):
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