中医临床路径表.doc

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为恢复期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤28 天 实际住院日： 天  □胸部 X 线透视或胸部 X 线片 □TCD □双下肢血管 B 超 主要 护理 工作 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导康复和锻炼 □配合康复和健康宣教 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导康复和锻炼 □配合康复和健康宣教 □协助患者办理出院 手续 □出院指导 □健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名  桡骨远端骨折中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）和桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第 1 天） 年 月 日 （第 2 天） 主要 诊疗 工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □签署“麻醉知情同意书”（必要时） □臂麻或局部麻醉（必要时） □闭合复位夹板外固定治疗（必要时在 X 线透 视下进行复位） □骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医 师完成 □密切观察、防治并发症， □与家属沟通，交代病情及注意事项 □完成上级医师查房及记录 □骨折复位评估 □观察血运、感觉、功能活动、夹板松 紧度等情况 □完成各项辅助检查 □向患者或家属交代病情和注意事项 □相关科室会诊与治疗（必要时） 重点 医嘱 长期医嘱 □骨伤科常规护理 □分级护理 □普食（或臂麻后 6 小时普食） □中药辨证施治 临时医嘱 □血常规 □尿常规 □肝功能 □心电图 □肾功能 □凝血功能 □胸部透视或胸部 X 线片 □复位后复查 X 线片 □其他： 长期医嘱 □骨伤科常规护理 □分级护理 □普食 □中药辨证施治 临时医嘱 □对异常检查结果进行评估，必要时复 查 主要 护理 工作 □入院介绍 □入院健康教育 □介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成麻醉前各项护理操作（必要时） □观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等 情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 □按医嘱进行治疗 □中医情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松 紧度等情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名  时间 年 月 日 （第 3—7 天） 年 月 日 （第 8—13 天） 年 月 日 （出院日，住院 14 天内） 主 要 诊疗工作 □完成上级医师查房及病程记录□根据患者病情变化及时调 整治疗方案 □观察舌脉象、肿胀、疼痛 情况，及时调整夹板松紧度 □更换中药外用制剂（必要 时） □上级医师查房与诊疗评 估，明确出院时间 □观察舌脉象、肿胀、疼痛 情况，及时调整夹板松紧度 □更换中药外用制剂（必要 时） □制定康复计划，指导患者 出院后功能锻炼 □交代出院注意事项、复查 日期 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知出院 重点医嘱 长期医嘱 □骨伤科常规护理 □分级护理 □普食 □中药辨证施治 临时医嘱 □调整夹板外固定 □复查 X 线片（必要时） 长期医嘱 □骨伤科常规护理 □分级护理 □普食 □中药辨证施治 临时医嘱 □调整夹板外固定 □复查 X 线片（必要时） 长期医嘱 □停止所有长期医嘱、临时 医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 主要 护理 工作 □按医嘱进行治疗 □中医情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血 循、夹板松紧度等情况及护 理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 □按医嘱进行治疗 □中医情志疏导、健康教育 与生活护理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血 循、夹板松紧度等情况及护 理 □指导功能锻炼 □夜间巡视 □介绍康复计划 □交代出院后注意事项 □协助办理出院手续 □送病人出院