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药品广告审查表 药品名称： 通用名称 （商品名称） 广告类别：视 声 文 . 药品分类：处方药 非处方药 . 申 请 人 代 办 人（盖章） 审查机关 填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申 请 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 代 办 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 经 办 人 联系电话 药品通用名称 药品商品名称 生产批准文号 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒 计划发布媒介 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 申请人营业执照 2 . 药品生产许可证