第十章 动脉粥样硬化的预防和防治[精选].doc

第十章 动脉粥样硬化的预防和治疗 第一节 动脉粥样硬化的形成及演变 一．动脉粥样硬化斑块的形成过程及进展过程： （一）动脉粥样斑块的形成过程与纤维帽破裂后血栓形成的过程（见图16.3） 1．动脉粥样斑块的形成 当血管内皮受到损伤，血管内表面产生了粘附分子，导致一些细胞和分子（如单核细胞、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C）聚集在损伤部位，并维持慢性炎症状态。炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等刺激低密度脂蛋白胆固醇与内皮细胞连接，穿过内皮进入内皮下组织，在此处被反应性氧物质（ROS）所氧化。 同时，趋化因子——单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）促使单核细胞迁移进入血管内皮下组织。这些单核细胞分化成为巨噬细胞，吞噬氧化的低密度脂蛋白胆固醇后，成为富含脂肪的大泡沫细胞，泡沫细胞聚集并粘附于血管壁形成脂肪条纹，最终可以发展成为动脉粥样硬化斑块。 2．纤维帽破裂后血栓形成的过程（如图16.2所示）： 氧化的低密度脂蛋白胆固醇、各种生长因子和细胞因子刺激血管平滑肌细胞（VSMC）迁移。泡沫细胞死亡后形成一个脂肪核，其外周可以由血管平滑肌细胞（VSMC）和纤维组织所环绕形成纤维帽。另外，泡沫细胞可以合成细胞因子，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α），继续维持上述过程。 随着通过迁移形成脂肪条纹和纤维帽的过程继续进行，脂肪核和斑块进一步增大，逐渐进行性加重。经过几个周期后，血管可能对增厚的血管壁产生适应性变化，即血管扩张，以保持动脉直径的稳定——这一过程可以称为“重构”。但是，当动脉无法通过重构进行代偿时，则动脉粥样硬化斑块突入动脉管腔内，使管腔直径变窄，血流量减少。基质金属蛋白酶可以增加斑块的面积。该家族的酶可以消化胶原，使纤维帽变薄。纤维帽破裂是动脉粥样硬化潜在的致死性结果，经常发生于比较脆弱的“肩部”区域。当斑块破裂时，斑块的内容物可释放进入血液，于是开始了一个级联事件，包括形成血凝块。一般的血凝块可以因纤维蛋白的溶解而被破坏，但是在2型糖尿病患者中，纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）的水平往往较高，因而导致形成血凝块的危险性增加。一旦在冠状动脉形成大的血凝块，将血流完全阻断，会发生致死性心肌梗死。与非糖尿病人群比较，糖尿病患者更容易形成血凝块，发生心血管事件。 （二）动脉粥样硬化斑块（见图16.2） 有动脉粥样硬化斑远端不会有缺血，只有占据了血管腔大于3/4远端才会有缺血的症状，所以是否有动脉粥样硬化斑不能从是否有缺血症状来确定，应当做血管的检查。 第二节 血脂异常的治疗 一．造成动脉粥样硬化的各种因素 造成动脉粥样硬化的各种因素称为“代谢综合征”，这些因素包括： 胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖、血脂异常、高体重、血管内皮炎症、 高凝状态及血栓倾向、高血压、高尿酸血症、吸烟、微量蛋白尿。 2型糖尿病几乎包括了所有因素。 二．控制血脂的标准 （一）危险分级与相应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值 不同危险程度低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标分类 分 类 Mmol/L (mg/dl) 冠心病或冠心病等危病 ＜ 2.6 （＜100） 危险因素≥2项 ＜ 3.4 （＜130） 危险因素1～2项 ＜ 4.1 （＜160） （二）美国成人治疗组第三次报告指南（ATP-Ⅲ）（2004年修订6月13日发表） ATP-Ⅲ指南要点血脂水平分类 测 定 项 目 数 值 Mmol/L （mg/dl） 临 床 意 义 总胆固醇 （TC） ＜5.2 （＜200） 5.2～6.2 （200～239） ≥6.2 （≥240 ） 合适 临界升高 升高 低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C） ＜2.6 （＜100） 2.6～3.4 （100～129） 3.4～4.1 （130～159） 4.1～5.0 （160～189） ≥5.0 （≥190） 最合适 接近或高于最合适 临界升高 升高 非常高 高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C） ＜1.0 （＜40） ≥1.6 （≥60 ） 低 高 （三）ATP-Ⅲ TLC(治疗性生活方式改变)和药物降低LDL-C起始值和达标值 危 险 分 层 LDL-C目标值 mmol/L （mg/dl） 开始TLC mmol/L （mg