手册--医院科室质量安全管理与持续改进工作手册.doc

科室质量安全管理与持续改进 工作手册 科室： 年度： 一、科室质量安全管理与持续改进工作手册填写要求及质量管理工作指引 （一）工作手册填写要求 （二）科室质量与安全管理工作指引 二、质量与安全指标 三、科室质量与安全管理小组成员及职责分工 四、科室质量与安全管理工作计划 五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录 六、质量与安全培训记录 七、质量与安全持续改进记录 （一）每月质量控制重点 （二）科室日常质量持续改进记录 （三）月份医疗工作总结 质量监控指标分析 （五） 月份质量管理与持续改进总结 主管部门质量检查反馈 （七）科室根据医院质量检查情况制订整改措施 八、科室质量与安全管理会议记录 九、质量与患者安全改进项目 十、科室质量与安全管理工作总结 （一） 全年工作总结 （二）科室质量与安全管理工作总结报告 一、科室质量安全管理与持续改进工作手册填写要求及质量管理工作指引 （一）工作手册填写要求 1.科室成立以科室主任为组长的科室质量与安全管理小组，并设专职质控员。 2.本质量控制记录本由各科室主任负责把关，由质控员填写。 3.科室质量管理为全面质量管理。 4.每年度科室要制定年度质量与安全计划、实施方案及质量控制指标。 5.每年度科室要制定年度质量与安全管理工作计划、实施方案及质量控制指标。 6.日常科室质量控制检查要求每周至少进行一次，并做好记录，根据存在问题制定相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 7.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，科主任签字后交质管办审查。 8.每年底对本年度科室质量与安全管理工作情况进行总结。 （二）科室质量与安全管理工作指引 项目 内容 科室质量与安全管理小组成员及职责 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全质量小组； 科主任为本科室质量管理第一负责人，担任组长。 职责明确 质量管理监控指标资料收集分析 组织相关人员参与质量与安全培训 定期开展质量检查（每周至少1次） 开展质量改进工作 科室质量小组的定期活动记录，体现有对职责上规定事项的讨论和处理，有对科室发现问题进行实际改进的记录 质量管理与患者安全计划 质量管理小组为落实各项职责所制定的具体方案 如何制定并定期修订科室室内规范文件 如何进行质量与安全培训 如何进行质量检查 设立哪些监控指标 如何进行分析 对哪些重点内容进行改进等 质量标准相关管理制度 及时更新质量管理相关规章制度（至少每2年一次） 及时整理需要执行的行政部门文件、法律法规等规范性文件 严格按照规范性文件开展工作 部门性制度经过审批 临床指南和操作规范经医务科、护理部审批且回顾（至少每两年一次） 质量与安全培训记录 开展科室内质量与安全管理培训或组织科内成员参加医院质量与安全培训，有记录（至少每季度一次） 质量检查记录 定期或不定期进行相关质量与安全检查，有记录（每周至少一次） 对发现的质量缺陷、存在的问题和安全隐患，有改进记录 有改进措施及落实的记录 质量监控指标分析 建立科室监控指标，包括医院规定的指标和科室确定的有价值的指标 对指标进行定期收集，有数据记录本 定期对指标趋势进行分析 从分析结果中，总结问题，采取措施，落实改进 质量改进与患者安全项目 全年完成PDCA项目或品管圈至少一项 注：手术准入放到其他专门文件夹 二、质量与安全指标 （一）住院患者医疗质量与安全监测指标 1.住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 2.住院重点手术：总例数、死亡例数、术后预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 3.麻醉指标（麻醉科选项） 4.住院患者安全类指标 （二）单病种质量监测指标 （三）重症医学（ICU）质量监测指标（ICU选项） （四）合理用药监测指标 （五）医院感染控制质量监测指标 （六）合理使用血液和血制品指标 （七）病历质量指标 （八）医疗缺陷与护理纠纷 （九）患者满意度 （十）手术质量管理指标 （十一）科室质量与安全月查指标 上述内容见《XXX科质量与安全监测指标数据库》 专科或重点监测指标 （科室根据评审标准或监测需要设置） 科室质量与安全管理成员及职责分工 小组构成： 组长： 副组长： 成员： 质控员： 小组职责 具体职责分工