腹满寒疝宿食病脉第十 金匮 课件[精选].ppt

腹满寒疝宿食病脉证治第十 伤寒金匮教研室 张建荣 腹满寒疝宿食病脉证治第十 腹满、寒疝、宿食三病，因其病变部位均在腹部，以胃肠病变为主，其症状都有腹部胀满或疼痛，有些方药可互为通用，故合篇讨论。 腹满是以症状命名的病证，突出特征即腹部胀满，其症状虽见于多种疾病之间，病因病机亦较复杂，但本篇作了集中系统的论述，证有寒热虚实之差异，治有温凉补泻之不同。 其基本证型可概括为热结证、虚寒证、寒结证三类。腹满发生原因，除胃肠本身功能失调外，与外邪入侵亦有密切关系，因感邪性质不同，以及患者体质差异，可形成表里寒热虚实等不同类型。 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在，而热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在。 虚寒证用温补法，以大建中汤为代表方；热结证用清下法以大乘气汤为代表方；寒结证用温下法，以大黄附子汤为代表方。 寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛病证。寒，指病变性质，疝，《说文解字》谓：“腹痛也。”所以寒疝病名，既明确了病因病性，又明确了症状特征。《内经》虽无寒疝病名，但《素问·长刺节》篇有“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的记载，其病情及症状特点与《金匮》所论寒疝基本相似。 本篇原文明确提出属寒疝病者，可分为三种证型。阳虚寒盛，方用大乌头煎；血虚寒滞，方用当归生姜羊肉汤；内外俱寒，抵挡乌头桂枝汤。 有医家据寒疝为寒性腹痛，故将附子粳米汤、大建中汤、赤丸方、大黄附子汤等方证归入寒疝，亦不无道理。但区别腹满与寒疝的关键是：满与痛，虽然上述腹满方证腹痛较甚，但寒气逆满仍为主要矛盾，而本篇凡原文中冠“寒疝”之名者，尚未明确指出有腹满现象。 宿食是由饮食不节，食积不化，停积胃肠，经宿不消，以致脾胃功能失调。本篇根据宿食停留部位高下之不同，结合因势利导的原则，治疗提出了吐下两法。催吐方用瓜蒂散；攻下方用大承气汤。 腹满 【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1) 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。(2) 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3) 一、辨证与治则 （一）虚寒性腹满 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在。 诊断要点是：腹部喜温喜按，时有减轻，舌淡苔白，脉象微弦者，属虚寒证；治用温补法， （二）实滞性腹满 热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在，是其共有病理。 诊断要点是：腹部拒按，持续不减，大便不通，舌红苔黄或舌苔黏腻，脉多沉实或弦紧者，属实证。 热结证用清下法，寒结证用温下法。 二、证治 （一）热结证 【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(9) 1.里实兼表证 【主症】 太阳病，发热十日，继见腹满，大便秘结，饮食如故，脉浮而数。本证为阳明腑实已成，但太阳表证未尽解。 【病因病机】 太阳病发热十日不解，入于阳明，化热成实，形成表里俱病，且里证重于表证。 发热十日，脉浮而数，为太阳表邪未尽解。继见腹满，为肠中已有实邪，气机阻滞不通。饮食如故，为胃气尚未受伤，结滞主要在肠道。 【治法】 解表通里 【方药】 厚朴七物汤： 桂枝汤—调和营卫，以解未尽之表邪，因腹满不痛， 方析 故去阴柔酸敛的芍药； 厚朴、枳实—行气除满； 大黄—通腑泻实。 若伴胃气上逆而呕者，加半夏以和胃降逆；若伴下利者，去大黄；若表寒多者，加重生姜用量以散风寒。 2.里实兼少阳证 【原文】 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12) 【主症】 按之心下痞满胀痛，满痛范围涉及胸腹，旁及两胁。可伴轻度胸中烦闷，呕逆，往来寒热，舌红苔黄，脉弦有力等症。本证为阳明腑实兼有少阳邪热。 【病因病机】 本证为邪在少阳与阳明；或为肝胆郁热，胃肠功能失调所致。按之心下痞满胀痛，为内有实邪结滞。本病邪虽已入阳明之腑，但少阳之经邪热并未解除。另外，此病满痛涉及面广，关乎胸腹两胁，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高，而厚朴七物汤、厚朴三物汤、大承气汤均以肠胃为病变中心。 【治法】 和解少阳，兼通里实。 【方药】 大柴胡汤方： 【方析】 本方由小柴胡汤去人参、甘草，增生姜量，加芍药、枳实、大黄