【2017年整理】卒中病历模板-11.docVIP

卒中病历模板 患者一般情况 *性别 男 *年龄 75岁 职业 无 患者病史 *主诉 呕吐1天、主因头晕伴恶心 *现病史 今日上午无明显诱因出现头晕、伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，变换体位时头晕明显加重，无意识障碍，无言语不清，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无肢体发麻，院外未特殊治疗，休息后症状无明显减轻， *既往史 否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾； *个人史 无 *家族史 无 过敏史 有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。 体格检查 *血压 血压：160/80mmHg； *颈动脉听诊 正常 *神经系统查体 双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合。 *NIHSS评分结果 2 其他 实验室检查 血液学检查 *血脂5.18mmol/l 血糖7.24mol/l 正常 正常 正常 肝功能 正常 肾功能 正常 HCY 正常 尿液检查 正常 其他 其他 辅助检查 *头颅影像学检查 （C