10省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知及就医指南.doc.docVIP

省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知（草案）及就医指南 参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时，须出具： 1、本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病（诊断）证明书原件。证明书须加盖定点医疗机构医务部门专用章。 2、个人填写的《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》。必须用最新格式表格填写，到省社保中心网站下载。 3、本人身份证复印件。 4、按病种提供医学证明材料具体医学证明材料要求见附件。 5、申请多个病种的，必须按每个病种分别填写表格和准备以上材料 6、参保单位须对申请材料进行先行初审，材料不的不得申报。附表1： 江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表 单位名称（公章） 年 月 日 □省本级职工医保 □省本级机关医保（单位户号： ） □省本级机关合同制医保（单位户号： ） 申请人姓名 　 申请人身份证号 　 申请人医保卡号 　 申请人联系电话 固话： 单位联系人姓名 　 单位联系人电话 固话 手机： 手机 申请慢性病种 (每张表限选一种慢性病，省本级职工医保和合同制工人选择前19种) □1.恶性肿瘤 □2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期） □3.器官移植后抗排斥治疗 □4.血友病 □5.艾滋病 □6.系统性红斑狼疮 □7.再生障碍性贫血 □8.帕金森氏综合症 □9.精神病 □10.高血压病 □11.糖尿病 □12.慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化 □13.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎 □14.冠心病（冠脉支架术后） □15.脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形） □16.肺结核 □17.肾病综合症 □18.心脏病合并心功能不全 □19.老年痴呆症 　 □20.慢性房颤 □21.心肌病（原发性） □22.甲亢性心脏病 □23.甲状腺功能低下症 □24.皮质醇增多症（库欣综合症） □25.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病） □26.1慢性肾炎 □26.2紫癜性肾炎 □27.1牛皮癣 □27.2系统性硬皮病 □28.股骨头坏死 □29.类风温性关节炎 □30.强制性脊柱炎 □31.1运动神经元病 □31.2多发性硬化病 □32.重症肌无力 □33.痛风 □34.慢性骨髓炎 □35.慢性消化性溃疡 □36.癫痫 □37.慢性肺源性心脏病 □38.骨髓增生异常综合症 □39.原发性慢性血小板减少性紫癜 　 　 申报材料及数量 □疾病诊断证明书 份；□门诊病历 份； □出院小结 份； □检查报告单 份； □影像资料 份 ；□其他 份 拟选择定点治疗医院（限一所（含多个病种申请时），异地安置须在异地选定机构内选择） 　 拟选择定点治疗科室 　 医疗保险经办机构核定结果 核定意见：□同意 □材料不全，需补充材料为： □申请病种与条件不符 □ 其他 签名： 日期： 复审意见： 负责人意见： 　 日 期： 日 期： 　 注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病(诊断）证明书原件、病历原件（病历本人复印一份留存）、身份证复印件及其他证明材料复印件，交单位汇总后上报。 附表2： 江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请汇总表 单位名称（公章） 年 月 日 □省本级职工医保 　 　 □省本级机关医保（单位户号： ） 序号 姓名 公民身份号 医保卡号 人员类别 （在职或退休） 申请病种名称 申请病种代码 选择定点医院 申报资料及数量 诊断证明 门诊病历 出院小结 检验单据 影像资料 其他 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5