酒精性肝病和非[精选].ppt

脂肪肝的基本概念 狭义的定义 肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积肝实质细胞脂变＞30%. 广义的定义 脂肪肝是遗传－环境－代谢应激相关因素所致、病变主体在肝小叶、以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征等 脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病 脂肪肝已成为消化、内分泌代谢、营养、心血管等学科共同关注的焦点 脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题 以病因分为酒精性和非酒精性脂肪肝两类 肝细胞脂肪变性的发病机制 食物中脂肪供应过多 血浆游离脂肪酸过多 肝内脂肪酸利用减少 肝内甘油三脂合成能力增强 极低密度脂蛋白合成及分泌障碍 脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用 诱发脂肪肝的危险因素 ①不合理的膳食结构； ②不良的饮食习惯； ③嗜酒； ④多坐少动的生活方式； ⑤精神萎靡生活散漫； ⑥有肥胖相关疾病的家族史。 非酒精性脂肪性肝病诊断标准 （NAFLD） （2002年10月第2版） 非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。 包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。 患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、以及血脂紊乱等易患因素。  无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40g 排除病毒性肝炎、全胃肠外营养等导致脂肪肝的特定疾病 乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大 血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GGT/TG等水平增高 肝脏影象学 肝脏组织学 酒精性肝病(ALD)临床诊断标准 （2002年10月第2版） 1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇酒精量≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史（80g/d）。 2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值以下。肿大的肝脏1周内明显缩小，4周基本恢复正常。 3．诊断时应注意是否合并HBV或HCV感染，除外代谢异常和药物等引起的肝损伤。 应注意有遗传易感性等因素时，即使饮酒折合乙醇量40g/d也会发生酒精性肝病。 诊断参考 下列项目可供诊断参考： 1 AST/ALT2 2 血清糖缺陷转铁蛋白（CDT）增高 3 平均红细胞容积（MCV）增高 4 酒精性肝细胞膜抗体阳性 5 血清谷氨酸脱氢酶（GDH）/鸟氨酸氨甲酰转移酶（OCT）0.6 6 早期CT测定肝体积增加（720cm3/m2体表面积）。 饮酒史 鉴别酒精性和非酒精性最重要的条件是： 有无长期饮酒史 ALD饮纯酒精量大于40g/d；ALFLD小于20g/d。 ALD来诊前常因大量饮酒症状加重， 出现黄疸、发热、腹水等症状。 中国医大调查酒精性肝炎19例和酒精性肝硬化 饮酒量90g/d以上，达20年者85%发生肝硬化。 饮酒量在180 g/d以上者短时间内发生肝硬化。 Alcohol withdrawal 表现： 四肢抖动 全身大汗 神经精神症状 鉴别诊断：肝昏迷、低血糖 治疗 Chlormethiazole, Chlordiazepoxide 急性脂肪肝的表现 主要见于晚期妊娠、四环素或丙戊酸钠中毒、应用某些核苷酸类似物或针对有丝分裂的抗肿瘤药物。 疲劳、恶心、呕吐、黄疸等急性肝炎的表现。 慢性脂肪肝的表现 48-100%NAFLD症状轻微无特异性。 ALD多无特异性，有的已发生严重的肝脏损伤，可无任何症状或体征； 1 由体检或因自愿戒酒而就诊； 2 因酒精并发症：肺炎、肋骨骨折、颅脑损伤等而就诊； 3 因合并相关疾病：胰腺炎、心肌炎、中枢和周围神经损伤等来诊。 体征 NAFLD弥漫性肝肿大，多为轻、中度， 表面光滑、质地柔软； NASH或肝硬化病例可有脾肿大。。 以不适就诊的NAFLD患者中， 肝肿大75%，脾大4-25%。 多数ALD有肝脏增大，触痛，质地稍硬， 表面尚光滑。剑突下肝大明显， 部分病例可有脾大 脂肪肝的诊断标准（影像学） B超诊断 1 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于 脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声 2 远场回声衰减，光点稀疏 3 肝内管道结构显示不清 4 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝 酒精性肝病 多数病例有肝脏增大，尾状叶增大是较特征性改变，大约1/3-1/4的病例有尾状叶增大超过中线，少数病例尾状叶非常大，接近1/3 的肝脏