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从影像学梗死部位推测责任血管 2010-06-22 14:54:46??作者：乔兴茂??来源：互联网??浏览次数：28??文字大小：【大】【中】【小】 关键字：tisc 天坛会 脑血管病 　　病历介绍　 　　1例75岁女性患者，有糖尿病、高血压病史多年。入院2天前，患者出现左侧肢体无力，持续约5分钟后可自行缓解，发作2~3次/天。末次发作未自行恢复，住院治疗1周后，左侧肢体无力缓解，出院。2周后，患者再次出现左侧肢体无力，尤以左下肢为著，伴二便失禁、情感淡漠。　 两次入院后的影像学检查结果如图13所示。　 　??? 图1 第一次入院后的磁共振弥散加权成像（DWI） ? 　　图2 第二次入院后的DWI 　　图3 第一次入院后的磁共振血管成像（MRA）（左图）和第二次入院后的MRA（右图） 　　诊断　 　　CISS（中国缺血性卒中亚型）分型：低灌注-栓子清除能力下降型　 　　责任供血血管：右侧大脑前动脉（RACA）。　 发病机制如图4所示。 　　图4皮质上型分水岭脑梗死机制图 　　　病例讨论　 　　如何根据影像学梗死部位推测责任供血血管？　 　　1. 明确分水岭脑梗死的概念　 分水岭是指相邻血管皮质动脉的交界区（图5），并非脑表面相邻动脉末梢支的交界区。分水岭脑梗死（CWI）又称边缘带梗死，是相邻2条或3条动脉供血区边缘带局限性的缺血梗死，主要发生在半球的表浅部位。 　 　　图5 分水岭指相邻血管皮质动脉的交界区　　 　　在该患者的大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）皮质动脉的分水岭区，自前向后分布着4~5个点状梗死灶（图1），属于皮质上型CWI。责任血管可能是RACA、右侧大脑中动脉（RMCA）或其父动脉右侧颈内动脉（RICA）。　 　　2. 明确脑血管的供血区域　 　　只有明确脑部各血管的供血区域，临床上才能根据CT或磁共振成像（MRI）所示梗死部位，判断责任供血血管。　 　　该患者右侧胼胝体膝部有一新鲜梗死灶，胼胝体膝部由ACA分支供血，故可判断责任供血血管是RACA（图2）。从图2中还可看到，分水岭区的梗死灶体积增大，说明RACA狭窄程度加重，栓子脱落数量增加，RACA由狭窄进展到分支闭塞，导致胼胝体膝部梗死。　 　　3. 尽量用一元论解析疾病　 　　如果仅从图1来判断责任供血血管非常困难，因为RACA、RMCA或RICA的狭窄都能导致这种皮质上型CWI。但只有RACA能解释包括右侧胼胝体膝部梗死在内的全部梗死灶。　 　　4. 掌握CISS分型　 　　目前国际上已有的病因分型中，无大动脉粥样硬化的发病机制分型，并且对小动脉病变分型也不够细化。随着各种影像学技术的飞速发展，更确切的病因和发病机制分型诊断成为可能。在此背景下，高山教授的CISS分型设想应运而生。CISS分型是将大血管粥样硬化性脑梗死按发病机制分为4型，分别为粥样硬化性穿支闭塞、动脉-动脉（A-A）栓塞、低灌注-栓子清除能力下降型和混合型。　 　　该患者的CISS分型为低灌注-栓子清除能力下降型，诊断标准是同时符合以下两条：梗死灶位于分水岭区；符合下述情况，有相应大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（多数狭窄70％，但不是必须），相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必须），脑血流存在微栓子信号[如行经颅多普勒超声（TCD）微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必须]。　 　　5. 一定要结合病史诊断　 　　在诊断过程中，结合病史最重要也最易被医生忽视。　 　　该患者首次入院是右侧颈内动脉系统频繁的短暂性脑缺血发作（TIA），最终进展为脑梗死，故可初步判断其责任供血血管可能是RACA、RMCA或RICA。患者第二次入院时的主要症状是下肢无力、性格改变和大小便失禁，责任病灶是右侧旁中央小叶，最终判断责任血管为RACA。　 　　小结　 　　根据影像学梗死部位推测责任供血血管，需要掌握脑血管的正常解剖与变异、脑血管的供血区域、大脑主要动脉分水岭区、脑分水岭梗死的临床和影像学分型、缺血性卒中的各种分类（TOAST和CISS等），最重要的是结合病史。　 　　如果能综合运用上述知识进行病例分析，则可更加准确地根据影像学梗死部位推测责任供血血管。但是，若患者是穿支部位的孤立梗死灶（基底节区、脑干、丘脑），从梗死灶的部位，甚至通过螺旋CT脑血管成像（CTA）、MRA都难以判断责任供血血管时，最终还是要根据脑血管造影（DSA）结果判断。虽然脑血管存在太多的变异，会影响我们的判断，但熟练掌握各方面的知识，对判断责任供血血管和发病机制至关重要。