高血压脑出血[精选].ppt

高血压脑出血外科救治 切口起耳屏前颧弓上 ，后至顶结节 ，前至发际中线 标准大骨瓣：术中游离骨瓣 ，并向颞底扩大骨窗 ，到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴 减压时要充分缓解侧裂区血管的压力 ，有利于保障脑的供血和回流畅通 硬膜减张缝合 颞肌部分切除 小脑幕切迹疝 前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池 后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部疝入环池、四叠体池 全疝：前疝和后疝同时出现 环疝：两侧颞叶钩回疝同时存在 延髓受压 四脑室中孔阻塞 疝出的小脑扁桃体缺血、水肿 枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期双侧瞳孔散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。最后呼吸循环衰竭死亡 枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早 脑疝临床症状 循证医学 1961，McKissock’s，手术与保守治疗对预后无差异，（180例） 1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手术组均未有良好的预后 In1990,Kanaya，7010，3375手术， 对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为３３％和７１％ 对嗜睡患者手术组与保守组良好率为２１％和４６％ 对昏迷患者两组预后无统计差异 对于30毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，３０％和６７％ 以证据为基础的医学 现有的研究不仅多数样本量不够大 ,而且在影响因素的控制上存在明显缺陷: 1、手术时间窗：缺乏按照时间窗进行分类的系统研究，部分研究甚至未对手术时间进行控制。 2、出血部位：许多研究把幕上出血作为一个整体，未按出血部位进行分类。虽然丘脑、壳核和脑叶出血均为脑实质内出血，但很显然按部位分类研究是非常必要的 循证医学 　　３、 手术治疗组和内科治疗组的情况不匹配：两组在出血量、出血部位、患者的年龄、病情程度和全身情况等方面常常存在异质性，给结果的判读造成了一定的困难。 ４、手术方式：对手术中血肿清除的量、是否同时在术中或术后使用尿激酶作为血肿液化治疗等因素未进行很好的控制 循证医学 　　５、预后的判断：判断预后的时间和方法存在差异。观察预后的时间点有的是发病后 １个月 ，有的是发病后 ６个月 ，而且许多研究对预后的分析未采取双盲法。上述这些问题严重影响了我们对目前已有研究结果的分析 循证医学 血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90％ 血肿量大于１００ml，死亡率100％ 伴脑室内出血，死亡率45～76％ ＧＣＳ分级低于３分和大于１５分者不手术 循证医学 荷兰，高血压脑出血患者很少手术 美国，手术患者占患者量的２０％ 德国和日本，手术患者占５０％ 循证医学 A：血肿最大层面的血肿长度； B：血肿 最大层面的血肿宽度； C：总血肿层面高度 血肿体积测量 多田公式： 血肿体积= A×B×C×∏ ／6 血肿体积测量 a(P)测点相当的面积1cm2 ΣP为落于血肿上的测点总数 t为层厚，头部常为1cm 累加每层面血肿上测点数 体视学--卡瓦列里原理 血肿体积=a(P)×ΣP×t 一些螺旋ＣＴ机可根据预设的CT值阈值范围重建出出血的三维立体图像，并精确计算其体积，准确方便 血肿体积测量 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出 (不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 将三项类得分相加，即得到GCS评分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分 运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 高血压脑出血分级 Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫 Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫 Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大 Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变 高血压脑出血位置分布 位置 百分比 壳核 35－50 脑叶 20－30 小脑 8－16 丘脑 10－15 桥脑 3－13 尾状核 5－8 高血压与出血部位相关性 高血压 非高血压 基底节 65 35 皮质下白质 45 55 丘脑 75 25 小脑 62 38 脑桥 90 10 壳核出血 豆纹动脉外侧组血管（大脑中动脉小分支，供血壳核、内囊后肢背侧、腹侧、部分尾状核)，管壁肌层常有缺陷 出血少，局限在壳核，症状轻，对侧轻偏瘫，能基本恢复 出血多，向后上方发展，破坏内囊后肢，甚至丘脑，