心脏标志物的研究进展..doc

心脏标志物的研究进展 卫生部北京医院 肖路延 ? 大家好我叫肖路延,来自卫生部北京医院,很高兴有机会跟大家一起探讨心脏标记物的研究进展情况。 通过本节学习，了解目前心脏标志物研究的最新进展 ， 掌握常用的心脏标记物的检测方法 熟练掌握各种心脏标记物的时间窗及其临床应用 ， 熟悉非心脏疾病时，各种心脏标记物的变化情况 ， 能利用本节课所学知识对临床医生提供相应咨询。 首先让我们来看一组数据，在美国心肌梗死或者心绞痛的患者达到了600万总人数，住院治疗每年70万人，因急性心肌梗死死亡的50万人，误诊7万5千人，每年因误诊而造成的赔付总额达到了100亿美元，占医疗事故中20%的比例，WHO的MONICA方案，这是WHO在全球四大洲21个国家做的一个流行病学调查项目，结果表明35到64岁人群中，冠心病、急性心肌梗死等冠脉事件28天的病例死亡率平均高达男性48%，女性54%。 我们再看资料二，我国几种主要疾病死亡率的情况，这是2007年卫生部门的一个调查结果，心血管病的死亡率占主要疾病死亡率总数的18%，发病率也有逐年上升的趋势。 一段时间以来临床对心血管病的诊断特别是对缺血性心脏病准确及时的诊断还是一个比较困难的问题。这是WHO对于急性心肌梗死简称AMI的诊断，急性心肌梗死WHO定义为符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI，一是心电图改变，二是典型胸痛症状，三是心肌酶活性增高，可显示情况是约有50%的缺血性心脏病患者的心电图无典型改变，二型糖尿病和老年进行性心肌梗死患者也没有典型的胸痛症状，心肌酶的活性还普遍存在一个特异性问题，这些都是导致缺血性心脏病诊断困难的问题。 心血管病的高死亡率和临床需要促使了医学专家们、检验专家们在寻找新的心脏标记物方面进行了不懈努力，一些标记物已逐步得到了临床应用。上世纪50年代人们首先应用AST诊断AMI，60年代又发现了CK，70年代CKMB活性和血红蛋白的测定应用于临床。80年代过渡到CKMB质量测定，不久以后又发现了心肌肌钙蛋白，2000年这些物质的POCT方法被开发。POCT就是床旁检验，所以从整个历史来看无论从疾病诊断的特异性和检测方法的灵敏度，心脏标志物的研究都经历了一个又一个飞跃。 下面再看两组数据1991年Katus等人报告心肌肌钙蛋白简称CTN对AMI的诊断性能以后，心脏标志物的研究方向、其检验项目发生了戏剧性的改变，据Valdes检索Medline统计结果表明，1983年到1992年心脏标记物的文献总量每年约100篇左右，1993年增加到110篇，1997年骤增至290篇，增幅最大的是CTN高达141篇，这反映了心脏标记物研究方向从血清酶到结构蛋白的转变。 第二组数据，这是Voldes引用美国室间质评的调查结果，数据也表明1992年至1998年，使用CK和LDH同部门的实验室从937家锐减到385家，1995年到1998年使用CKMB的实验室稳定在2500家左右，97到98年仅一年的时间在无任何财政补偿的情况下，CTN从640家骤增至19884家，这就反映了心脏标记物检测项目的重大转变。99年到2001年美国约90%的实验室已开展CTN的检测，三年中增加了两倍，CAP的室间质评结果也告诉我们，2002年开展CTN检测的实验室数量超过了3500家，比99年增加了123%。目前我国的许多医院检验部门也都已开展了CTN的检测，这两组数据从一个侧面真实的反映了人们在心脏标记物探索方面的努力。 经过人们的努力，目前已找到的心脏标记物有:炎症因子像白介素6、肿瘤坏死因子α，不稳定斑块形成,像结节金属蛋白酶MMP，水过氧化物酶MPO，斑块脱落标记物,像妊娠相关抗原PAPP，CD40倍体，缺血标记物,像IMA缺血修饰白蛋白。坏死性的标记物像心肌肌钙蛋白T，心肌肌钙蛋白I，心衰的标记物像BNP、钠尿肽、NT-ProBNP、B型钠尿肽前体，有些已应用于临床，把这些标记物经过梳理大致可以分为三大类。 第一大类叫心肌损伤的标记物，心肌损伤标记物又包括心肌缺血标记物像IMA缺血修饰白蛋白，心肌坏死标记物像肌红蛋白CKMB、肌钙蛋白，还有酶学标记物像AST，LDH，LDH-m，CK等。第二大类反映心脏功能的标记物像BNP，NT-proBNP，第三大类是反映心血管炎症致病的标记物像CRP，超敏CRP。 我们说理想的标志物是应该具备以下特点，首先应该具有高度的心肌专一性，有利于避免我们的误诊。其次心肌损伤后很快增高，有利于心肌损伤的早期诊断。第三，血浓度和受损程度呈正比，有利于心肌损伤程度的一个评估。第四增高以后持续较长时间，有利于避免我们漏诊。第五检测方法快捷方便，有利于早期发报告，也有利于临床应用的推广。 下面我们就上述的标记物做一分别介绍，首先我们看看缺血性标记物。缺血修饰白蛋白简称