上消化道出血1[精选].pptVIP

上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 徐昌青 山东省千佛山医院 主任医师 山东大学 医学院 教 授 概 念 上消化道出血: Treitz韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠。 急性上消化道大出血：短期失血量超过1000ml或循环血量的20%。 病 因 etiology 上消化道疾病； 门脉高压； 上消化道邻近器官或组织疾病； 全身疾病； 1、上消化道疾病 食管疾病： 炎症、溃疡、肿瘤、化学损伤、异物损伤； 胃、十二指肠疾病： 炎症、溃疡、肿瘤、化学损伤、异物损伤、胃血管异常。 2、门脉高压 食管胃底曲张静脉破裂出血； 门脉高压性胃病。 3、上消化道邻近器官或组织疾病 胆道：胆管或胆囊结石、胆管或胆囊癌； 胰腺疾病：胰腺癌、胰腺炎并发脓肿溃破； 动脉瘤：主动脉瘤、肝脾动脉瘤； 纵隔病变：肿瘤、脓肿。 4、全身性疾病 血管疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性 毛细血 管扩张症； 血液病：血友病、白血病、DIC； 尿毒症； 结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE； 感染：出血热、钩端螺旋体病； 应激相关性为胃粘膜损伤（stress-related gastric mucosal injury）：在各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎，甚至溃疡，统称应激相关性为胃粘膜损伤。 常见病因 消化性溃疡； 食管胃底曲张静脉破裂出血； 急性糜烂出血性胃炎； 肿瘤； 胆道疾病 贲门粘膜撕裂综合征（Mallory—Weiss syndrome） 临床表现 1、呕血与黑便-----特征性表现 均有黑便 部分有呕血 呕血多呈咖啡样---胃酸作用形成正铁血红素 黑便柏油样---血红蛋白的铁经肠内硫化物作用---硫化铁 2、失血性周围循环衰竭 头晕、乏力、心悸； 晕厥； 口渴、心率快、血压低； 休克表现。 3、血象 发病早期由于血液浓缩导致Hb可正常，一般 3-4 小时后Hb下降； 24小 时后网织红细胞（ Rc ）开始上升； 2-5小时由于应激反应白细胞（ WBC ）升高，出血停止2-3天后恢复正常。 4、发热 一般起病后24小时内体温开始上升，多数患者不超过38.50c，3-5天后可以恢复正常。 5、氮质血症 发病数小时开始上升； 24-48小时达高峰，3-4日正常； 是判断是否继续出血、肾衰竭的重要指 标。 诊 断 1、出血的确立 1.早期识别 黑便前的休克表现 及时直肠指诊 2.需要和消化道以外的出血进行鉴别： 呼吸道、口、鼻、咽出血咽下或是呕出 3.进食动物血制品导致的黑便。 2、出血量的估计 粪便潜血阳性---5-10ml 黑便---50-100ml 呕血---250-300ml 无症状---400ml 全身症状--400-500ml 休克----大于1000ml 3、出血是否停止的判断 1.呕血、便血增多，甚至出现呕鲜血、暗红色血便； 2. 经过输血、补液治疗后休克症状不改善； 3.Hb、RBC持续下降、RC持续升高； 4.血BUN持续高水平。 病因诊断 1.慢性、节律性、周期性上腹痛---溃疡； 2.药物、酗酒、应激---急性胃黏膜病变； 3.肝病与门脉高压---食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病； 4.中年消瘦厌食---胃癌。 实验室诊断 胃镜------首选 钡餐视透------争议 其他------动脉造影、核素、吞线试验 预后估计 不良因素： 高龄 伴严重疾病 出血量大、反复出血 特殊病因、特殊部位 消化溃疡伴内镜下活动性出血、近期出血 征象 治疗 一、急救措施 1.卧床休息，注意体位 2.呼吸道通畅 3.禁食 4.监护：生命体征、尿量、呕血与黑便、Hb、RBC、BUN、RBC比容、心电监护 二、补充血容量 补液、输血是治疗的关键； 输血指征： 体位性晕厥、血压下降、心率增快 收缩压小于90mmHg （或是体位改变时血压下降超过25mmHg），Hb＜7 0克/L或红细胞比容小于25%。 三、止血措施 （一 ） 门脉高压导致的消化道出血 药物止血： （1）血管加压素： 机制：收缩内脏血管，减少门脉血流，降低门脉、侧 枝循环压力 用法：0.2U/min静滴。 （2）生长抑素： 机制：减少内脏血流---减少门脉血流--降低门脉压力 用法：14肽--天然生长抑素：首剂250μg静推，250μg/h静滴。