上海市母婴保健技术服务执业许可.docVIP

湖南省母婴保健 技术服务执业许可申请表 申 请 单 位： 申请单位地址： 申 报 时 间：  申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 核准登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 母婴保健技术服务许可申请项目 被申请机构 机构类别 所有制形式 申 请 技 术 服 务 项 目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 新生儿疾病筛查 新生儿听力检测 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其它 提交文件目录 （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证》 （3） （4） （5） （6） 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级：级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他