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餐饮服务许可审批表 （ ）第 号 申请单位： 地址： 法定代表人（负责人或业主）： 电话： 经营范围： 申 请 时 间： 年 月 日 受 理 时 间： 年 月 日 受理人： 现场核查时间: 年 月 日 事 由:□新发□延续□变更□补发□注销 　 许可项目： 类别：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 现场核查意见：□符合规定 □整改后基本符合规定 □不符合规定 核查人员签名： 年 月 日 审核意见： 部门负责人签名： 　　 　　　　　　　　　　　　　 　 年 月 日 　　审批意见： 　　　　　 　 机关负责人签名： 　　 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 发放许可证号：川餐证字 号 发证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 发证人签名： 年 月 日 备注：： 本表一式二份。 　　　　　　　　　　 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（人）（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 餐饮服务许可申请书 申请单位： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请单位”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理