《皇帝内经》从肺论治临证发微四则[精选].doc

《皇帝内经》从肺论治临证发微四则： 《黄帝内经》既是一部理论专著，又是一本“治病的法书”。读懂、读通、读精《内经》是学习与研究中医的必由之路，但不是最终目的。我们的目的是使之成为中医临证治病的准绳，将其理论发扬光大，永葆生机与活力医学教育网搜/集整理。 开鬼门，洁净府 语出《素问汤液醪醴论》。文中论及水肿病之治则为“平治于权衡”，言治疗时当权衡轻重缓急、调整五脏阴阳，使水道通调，水去病除。何以才能祛除体内多余积水呢？又由此而提出了“开鬼门，洁净府”之治法。 通常人们都以“开鬼门”为发汗，以“洁净府”为利小便，其意图在于开通水液排泄的两条途径，从而使多余之水上从汗透、自皮毛外解，下从尿出、自膀胱而解。但是，若对“开鬼门，洁净府”的理解仅限于此，就未免狭隘了些。因肺主宣降而为水之上源，故发汗之中还寓有宣通肺气之意，以解肺气壅滞，如水肿病初起以越婢汤，方中麻黄不与桂枝配伍则重在宣肺，另有石膏以清肺热，生姜以解表，其治虽未发汗，却有宣肺利水之功。又因膀胱为津液之府，与肾相表里，二者气化司管水液之排泄，故利小便之中还寓有温通气化之意，如五苓散利水之中用桂枝即为此意，桂枝虽不利尿，却入足太阳膀胱经以通阳化气，用于阳气不行而致水肿。 总之，水肿病机乃五脏阳气阻遏所为，故治疗也当着眼于阳气，上则宣通阳气，下则温通阳气，阳气一振，运化有权，则水肿得消。 江西中医学院杨扶国教授曾治疗一肾炎水肿患者。该6岁男性患儿于1966年7月突然面颊肿大，迅即肿及全身，经医院诊为肾炎，治疗4月有余，病情时重时轻，未见好转。1967年3月间向杨教授求治，诊患儿仍水肿，时有气喘口渴，腹胀食差，小便量极少而色黄，治以宣肺利水、理脾利湿：桔梗4.5g，杏仁、苡仁、猪苓、泽泻、大腹皮各6g，陈皮、木通、五加皮各3g，茯苓9g，葱白一小撮。服6剂小便增，身肿减轻。服至20剂，肿消如常。3个月后，患儿因偷吃食盐，肿又复发，仍按原方服10余剂，肿消，小便检查正常，后成为一健康年轻人。 后来，杨教授多次谈到，该病用方并无惊人之处，不过五苓散与五皮饮加减而已，之所以奏效，功在桔梗、杏仁宣肺疏表、肃降肺气。上之肺气宣降则下焦也得通利，小便畅行而浮肿消失，此即《内经》“开鬼门，洁净府”之理论与古人提壶揭盖、宣上利下治法之验证。 气虚者，肺虚也 素问？六节藏象论》云：“肺者，气之本也。”故肺之常为人身气之根本，肺之病也不离乎人身气之变化，《素问？至真要大论》所谓“诸气膹郁，皆属于肺”即此意。 肺主一身之气，故肺气虚所带来的恶果并非仅限于肺的功能低下，而可见全身性的气虚证，正如《素问？通评虚实论》中云：“气虚者，肺虚也。”《诸病源候论？卷三十七》亦云：“气病，是肺虚所为。” 气失推动，则病变丛生，自《内经》之后，历代医家对此论述颇多。《诸病源候论？卷三十七》云：“其肺气虚，谓之不足，则短乏少气”，言气虚则神失所养；《幼幼集成？卷二》云：“肺气不足，则皮薄怯寒”，言气虚则身不得温；《成方切用？卷七》云：“肺主气……虚故脉绝气短也”，言气虚则无力鼓脉；《医经秘旨？卷上》云：“肺虚不能卫血，血溢妄行，随气出于鼻为衄”，言气虚则血失于摄；《丹台玉案？卷四》云：“肺失统气之权，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁”，言气虚则汗不得固；《理虚元鉴？卷上》云：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受损”，言气虚则卫虚于外；《重订通俗伤寒论？卷九》云：“肺气虚，不能通调水道，致水溢外膜而成肿，言气虚而水不能布；《医醇賸义卷四》云：”肺伤而元气薄弱而不能下行，故足膝无力而不能任地也，是肺痿即气痿也“，言气虚而生痿证。 鉴于肺气虚而引发脏腑乃至全身上下多种病变，清？吴仪洛《成方切用》提出“肺主气，肺气旺则四脏气旺”的观点，以强调肺主气对于人身的重要性。考其理论基础之源，实与《素问？经脉别论》之“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏”的精神相吻合。推而论之，肺气充足则布化精气，四脏安定，病安从来？肺气虚弱则精气不布，四脏皆危，自然也就病变百出。 肺气虚之治则，宜宗《内经》“虚则补之”、“劳者温之”、“损者益之”之总则。《难经？十四难》亦云：“损其肺者益其气”。故肺虚者当补益肺气以复其正，首选人参、黄芪、白术之类，古有四君子汤、补肺汤等。但据临床具体情况，气虚而喘者当补肺定喘，如人参蛤蚧散；气虚不能固表者当益肺气实卫表，如玉屏风散、牡蛎散；气虚不能摄津者当补肺摄津，如甘草干姜汤。 江西著名老中医姚奇蔚教授本着“人之有生，全赖此气；治病之道，以气为主”的思想，注重脏腑的气化功能，在治病时，尤重肝肺气机的宣降条达。他认为：百病生于气，以气郁为多，气郁诸病，又以肝郁不达者为多；肝郁不达，又以肺气不畅者为常见；肺气不畅与肺虚无力有关，肝郁不达与肺虚不宣有关。欲开肺气必先补肺气