【2017年整理】筛查登记表+转诊单+报告单.docxVIP

甘肃省新生儿听力筛查登记表 甘肃省 市 县新生儿听力筛查登记表 筛查编号 病房 高危因素 母亲 姓名 母亲年龄 分娩 方式 住院号 性别 民族 胎龄（周） 体重(g) 出生日期 检查日期 初筛结果 复筛结果 联系电话 家庭住址 邮编 OAE(DP) OAE(DP) AABR 检查日期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1、“筛查编号”填写所在县第一个字的拼音+年+月+日+编号 2、“初筛结果”项填写方法：“pass”表示双耳均“通过”；“L:refer”表示“左耳未通过”；“refer”表示双耳均未“通过” 3、”病房”选项－可填写“产科”或“儿科”“NICU 4、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如20090208 5、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。 6、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查” 新生儿听力筛查和检测季报表 填表单位： 　年 　 第 季度 月份 初筛数 （人） 初筛结果 复查数 复查结果 未通过数中 已转诊人数 通过数 （人） 未通过数 （人） 总数 （人） 本院所 复查数 外院所 复查数 通过数 （人） 未通过数 （人） 合计 填表说明： ①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。 ②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。 甘肃省听力筛查转诊单 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 电话 地址 初筛结果 初筛方法 初筛日期 复筛结果 复筛方法 复筛日期 转诊医院 转诊人 因 转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。 就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。 就诊检查诊断咨询电话：0931-8942310 E-mail:angel-nurse@126.com 联系人：刘晓雯、程世红 公交乘车路线： 1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。 2、兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。 听力学检查前注意事项： 1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。 2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。 新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单 检查单位： 编号： 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 　年 月 日 时 复查日期： 　年 月 日 时 检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE） 2.快速脑干诱发电位（AABR） 检查结果：右耳（1）通过（2）未通过 左耳（1）通过（2）未通过 意见： １．通过 ２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。 ３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。 检查者签名： 报告时间： 年 月 日 备注： 1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中