【2017年整理】1-1蔡文智_9神经源性膀胱个案.docVIP

尊敬的先生/女士： 您好！旨在了解脑情况，为尿失禁不自主的膀胱内积有大量尿液而不能排出。请您逐条填写并在打“ √ ”，不要漏项。您的！ 编号： 10.教育程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □大学及以上 11.职业：□工人 □农民 □学生 □教师 □干部 □职员 □医务人员 □个体 其它 12.医疗费用：□自费 □公费 □城镇保险 □新农合 □其他 13.体格检查：身高 体重 kg高血脂慢性咳嗽.吸烟史(指1支/天，超过半年)： □不吸 □吸烟 (烟龄： ) 21.饮酒史(指饮酒1两/天或1斤/周)： □不饮酒 □饮酒 二、实验室检查 1.血常规： □正常 □异常： 2.尿常规： □正常 □异常： 3.肾功能检查： □正常 □异常： □血尿素氮 □尿肌酐 三、认知及运动功能 22.认知功能：MMSE总分 23.日常生活活动能力（