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美国签证DS-160采集表格（中文） 注意：标红色字体的信息必须填写准确且完整，其他信息按具体情况填写。 （选项需要用颜色标出或加粗，例 □是 □否） 个人信息 签证领区： 签证种类： 中文姓名 （护照上所显示的中文姓名） 姓名拼音 （护照上所显示的姓名拼音） 您是否有曾用名（婚前用名宗教用名职业用名） □是 □否 曾用名 出生日期 出生地 （国家+省份+城市 ） 国籍 您是否拥有或曾经有除上述国籍以外的国籍 □否 □ 是 国籍： 性别 □男 □女 身份证号 社会安全号码 □无 □有 号码： 美国纳税人身份号码 □无 □有 号码： 婚姻状况 家庭现住址（包括国家、省、市、街道、单元号码、邮政编码） □单身（未婚） □已婚 □丧偶 □离异 □分居 您的邮寄地址与家庭地址相同？ □ 是 □否 如选择否请填写邮寄地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码） 常用电话可填写您的手机号码，备用电话可填写家庭电话或紧急联系人电话,号码前请填写区号 常用电话： 备用电话： 工作电话: E-mail: 护照信息 护照/旅行证件种类 □普通公务外交其他B1） □旅游/探亲/医疗(B2) □商务/个人旅游(B1B2) □留学、交流访问(F、M、JF2、M2、J2、L2、H4H、L、O、P 付费组织名称 付费人的地址（包括国家 街道、城市、州、邮政编码） 付费人的电话 付费人的电子邮件地址 □不知道 随行人员信息 是否有人与您同行？ □ 是 □否 此行您是否参加一个团队或组织？ □否 □是 团队名称 随行人员姓名 随行人员与您的关系 □父母 □配偶 □儿女 □其他亲属关系 □朋友 □商业伙伴 □其他 以往赴美旅行信息 您是否曾在美国停留过？ □ 是 □否 您是否持有或者曾持有美国驾照？ □ 是 □否 美国驾照号： 美国驾照签发地（州）： 请填写最近五次的赴美日期（年月日） 停留时间？ （如不能确定正确时间，请估计一个最接近的时间） 您是否曾经获得过美国签证？ □ 是 □否 您此次是否申请同类签证？ □ 是 □否 上次获得美国签证的日期和签发地（最近一次 年月日） 签证号码（签证页右下方红色数字） 您此次是否在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请？□ 是 □否 并且这个国家是否是您的主要居住国家？ □ 是 □否 您是否留取过十指指纹？ □ 是 □否 您的美国签证是否曾经遗失或被盗？ □ 是 □否 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ □是 □否 您是否曾被拒签、在入境口岸被拒绝入境美国或被撤销您的入境申请？ □是 □否 拒签时间（日月年）拒签地点 解释被拒签的签证类型及原因 曾有人在公民及移民服务局为您申请过移民吗 □是 □否 美国联系人信息 在美联系人姓名 □不知道 在美联系人与您的关系 □亲属 □配偶 □朋友 □商业伙伴 □雇员 □学校领导 □其他 联系人组织名称 □不知道 在美联系人地址（包括街道、城市、州、邮政编码） 在美联系人的电话 在美联系人的电子邮件地址 □不知道 去美国哪个州： 去美国哪个市： 亲属信息 父亲姓名 出生日期（年月日） □不知道 母亲姓名 出生日期（年月日）