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结肠慢传输型便秘的诊治 　　摘要：慢传输型便秘又称慢通过性便秘或结肠无力，是指结肠的传输功能障碍，肠内容物传输缓慢所引起的便秘。临床上比较常见症状为大便次数减少，便意消失，伴腹胀，其病因不明，多见于育龄期妇女，多伴有长期服用大剂量泻剂史。大多数患者接受内科治疗，部分患者最终还需选择外科手术治疗。 　　关键词：结肠；慢性传输型便秘；诊治 　　1病因 　　1.1饮食纤维素含量减少 饮食纤维素含量减少时，消化道缺少生理刺激物，粪便的含水量和容积减少，对肠壁的刺激减弱、肠蠕动降低，肠道菌群失调，肠内容通过时间延长，水分过度吸收，大便秘结，可产生便秘。饮水量〈500ml/d的人群便秘患病率高（21.6%），少吃水果、喜欢少纤维蔬菜人群便秘患病率高。 　　1.2阿片类麻醉药、止痛剂、抗精神病药，特别是单氨茎叶绿醇抑制剂和三环类抗抑郁药、抑副交感生理作用的药物、铁剂和其他重金属药物、抗酸剂、抗惊厥药、钙通道阻滞剂和利尿剂、泻药等。泻剂结肠的主要病理特征为：肌间丛嗜银性神经元数目减少，平滑肌层变薄，结肠黏膜黑变等。有人报道长期使用刺激性泻剂可导致肠层神经丛及平滑肌病理性改变，包括神经元缺失，神经节被施旺细胞代替，剩余的嗜银细胞萎缩、杵状变，电镜发现一系列受损现象：轴突膨胀、神经特异性细胞结构缺失、溶酶体增加、整个神经纤维退行性变。 　　1.3内分泌紊乱 慢传输型便秘多发生于中老年女性，病因还没有完全认识清楚，可能与激素代谢有关。研究发现，慢传输型便秘患者血清孕酮浓度升高，能使胃肠道平滑肌舒张，推进性蠕动减弱，肠内容物传输缓慢。甲状腺功能低下、嗜络细胞瘤，多可引起肠蠕动减慢导致便秘，也可能伴有肠肌间神经丛的病变或水分过度吸收。 　　1.4代谢性疾病 低钾血症、高钙血症、卟林病淀粉样变性。 　　1.5神经系统疾病 系统性硬化症患者的肠道平滑肌被大量的胶原纤维取代，肠动力紊乱，肠段的传输功能迟缓导致便秘发生。慢性阻塞性肺气肿时结肠通过时间延长、直肠排便感觉阀值增加、肛门直肠抑制反射减弱或消失，易产生便秘。 　　1.6胃肠调节肽含量的异常 内源性阿片肽、P物质、血管活性肠肽、生长抑素、胃动素等异常。胃肠激素主要由胃肠道黏膜产生，其中MLT、SP（P物质）、NT、GAS（胃泌素）是胃肠兴奋性运动神经的重要递质，VIP（血管活性肠肽）、SS是胃肠抑制性运动神经元的重要递质，通过多种分泌形式参与消化道器官的运动调节。 　　1.7先天性疾病 先天性巨结肠患儿血中也发现了MLT 含量下降，可能引起了患儿结肠动力障碍。由于SS能抑制胃泌素、胃动素等各种胃肠激素的分泌，考虑MLT含量下降可能与SS的抑制作用有关。 　　1.8其他 心理因素、精神病、不良排便习惯。研究发现，对于一些精神不正常、多思多虑、恐惧者患本病的机率较多。 　　2结肠慢传输型便秘的临床表现 　　慢性便秘是临床常见病之一，其中慢传输型便秘又占便秘的25.0%～45.5%。可5～10d以上大便1次，有的患者甚至完全没有主观便冲动，长期腹胀、纳差、依靠泻剂排便。排便时间较长，一般在15～45min，所排出的粪便干结，呈羊粪状、球状。部分患者伴有左下腹痛感，排便后感轻松。慢传输型便秘患者大多伴有痔疮。部分患者扪诊可在左下腹触及增粗的肠管或充满粪团的肠管。部分患者有焦虑、失眠、抑郁等全身症状。 　　3诊断 　　患者按照Bristol标准，病例均需经2次结肠传输试验确诊：在不同时间内，进行2次以上结肠传输试验，结肠传输时间在3d以上，标记物80%滞留，确诊结肠慢运输。并依据标记物滞留的不同部位，明确病变结肠部位。并行电子结肠镜、钡剂灌肠、排粪造影、肛肠肌电图、肛门测压及球囊逼出试验检查排除结肠器质性病变和出口梗阻性疾病。 　　4慢传输型便秘手术治疗 　　4.1手术指征 有以下条件者可考虑手术治疗：①经2次或2次以上结肠传输试验确诊；②经6个月以上系统的保守治疗无效或效果较差，患者有强列的手术治疗要求；③纤维结肠镜检查排除结肠器质性病变；④钡剂灌肠造影无张力的依据；⑤小肠蠕动功能正常；⑥排除出口梗阻型肠易激综合征。 　　国外应用结肠切除术治疗慢传输型便秘的6条手术指征：①结肠确实有传输功能缓慢；②无出口梗阻的证据；③肛管有足够多的张力；④无明显焦虑、抑郁等精神症状；⑤无全胃肠道运动失调的征象；⑥临床症状很大程度上影响工作或生活。 　　故要求手术前应经全面的临床、心理和结直肠相关检查，后者至少包括结肠传输、肛肠测压和排粪造影等；并严格把握指征，个体化设计治疗策略及手术方案，才能取得满意效果。 　　4.2手术方式 ①结肠旷置术：全身或持续硬膜外麻醉，截石位或平卧位，左腹旁正中切口。游离回盲部及部分升结肠，距回盲瓣5～10cm断开肠管，与直肠中上段行端侧吻合，其余结肠