精神科病史采集分析.ppt

精神病史采集与诊断思维分析方法 淮安市第三人民医院 王建文  精神科病历书写的几个环节 病历书写和精神检查的重要性 目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史和精神状态检查基础上，因此精神科医师必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行精神状态检查的基本知识和技能、系统掌握分析临床资料的思维方法极为重要 二、对病史采集应采取的态度 一位训练有素的医生要全面、详细、认真、和耐心地听取病史全貌. 有些精神病人家属在报告病史时避重旧轻，隐瞒病况不能客观而正确地叙述病史.严重者个别家属往往歪曲疾病事实。= 知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患者单位负责人等 询问病史之前最好能先观察一下病人： 体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和躯体情况等等，对诊断有帮助 有针对性、耐心的采访病史 不能带着先入为主印象片面收集资料 关于精神症状的内容，善于在知情人报告的病史中寻找对诊断有价值的内容 注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情缓解是完全/不完全，精神症状是否完全/部分消失，自知力的恢复情况等 经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的副反应、以及副反应的表现形式，均应交代清楚 特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。 ? “幻觉妄想状态”? “抑郁妄想状态”? “言语运动性兴奋”（往往特指精神分裂症青春型、不协调性）? “精神运动性兴奋”（往往特指情感性精神障碍、协调性）、“幻觉伴兴奋”.? “前驱期”和“精神病期出现的确切时间和确切的症状” “前驱期”的症状，多在精神病活动期典型症状出现一年前的表现  前驱器精神症状判断 1）远离家人和朋友、陷入社会孤独。 2）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。 3）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自 言自语。  4）不修边幅、不打扮、衣着不整。 5）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或 哭、或显得无感情。. 6）以一种难以理解的方式说话、不切题等。7）不寻常的信念或奇异的想法（如:千里眼/第六感官/迷信/“气功”等宗教活动）。 8）不寻常的视觉和听觉经历。 采集病史注意事项 医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我们走.许多家属在报告病史时他们可以不厌其烦地讲一大堆所谓“起病原因”，对精神病谈不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现 精神分裂症患者的家属、尤其是一级亲属存在认知功能的障碍是值得我们重视。讲此目的是我们采集病史时要学会对家属话题的转移 “原因”和“诱因”是固然重要的信息但不是了解病史的根本，医生目的是要了解全部病情的过程和具体症状的发生 发现每一个可疑“精神症状”的出现，都不能放过，能否被确定为精神症状.每一个症状都必须记录一个清楚、可靠的“典型事例”， “典型事例”并不是医生编的、提示性的、而是报告人的原始资料，任何时候都可以确信的 问清每一个精神症状的关系（如幻觉、妄想、兴奋、抑郁、木僵、焦虑等），涉及症状与诊断的相互关系 由重性精神症状向轻性症状追问 ? 了解继发和原发的关系 ? 杜绝启发式的了解病史，不能带着自己的印象和观点询问病情，这样容易忽视客观性和真实性 书写避免用“专业术语”，列出精神症状如 主诉 ： “幻觉妄想5年，近2月复发”。应写为：“多疑，凭空听见骂他的声音5年，加重2月”. 必需用形象化的语言描述病人的具体病情.真切和具体 病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐心，绝不能单凭自己的经验闭门造车去编写病例. ? 要重视“三原”（原始症状、原始病历、原始诊断） ? 否定他人的诊断之前必须慎重、和有充分的依据 精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用量的增减和精神症状的关系，酒、药的“三性”特点 ? 依赖性-精神和躯体的依从关系 ? 戒断性-戒断性症状的出现 ? 中毒性-驱体器官的损害性症状 ? 判断病人目前的状态和处于哪一阶段 （二）精神症状检查认真，态度和蔼可亲，注意自己形象，对某些信任病人要给他们一定的信任程度.消除紧张拘谨的气氛，在较短的时间内建立相互信任的谈话方式，给患者鼓励和信心.既不主张在病人面前过度炫耀自己，又不能让病人对疾病和治疗丧失信心. 目的是了解他（她）们的精神症状 良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的临床技能