第4单元心律失常..docVIP

第4单元 心律失常 一、室上性心律失常 （一）房性心律失常 其起搏点可位于窦房结以外心房肌的任何部位。 1．心电图表现 提前出现的P′波，其形态与窦性P波不同；P′波后的QRS－T波群形态大致正常；P′－R间期≥0．12秒；其后有一不完全代偿间期。当P′波提前过早可与前面的T波融合，如P′波后无QRS－T波群，则称为未下传房性期前收缩。有时P′波后的QRS－T波群呈现宽大畸形，则称为室内差异传导。 2．临床意义 偶发房性期前收缩可见于正常人。病理性的可见于任何病因导致的左心及右心房扩大、心肌炎、心肌病、缺血性心脏病、甲亢等。 3．治疗 一般无需治疗。如症状明显，有触发阵发性室上性心动过速、心房颤动等的可能，则可给予治疗。常用药物为镇静药、β受体阻滞药、钙拮抗药、ⅠA或ⅠC类抗心律失常药物等。 （二）心房颤动 1．病因 多发生于原有心血管疾病病人，如风湿性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病、心力衰竭等，其他病因有甲亢、急性缺氧、高碳酸血症、血流动力学紊乱等。 2．临床表现 临床症状与心室率的快慢有关，慢房颤时除感活动能力下降外可无其他症状，快房颤时可感心悸、胸闷、气短、活动受限，心室率＞150／min可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤病人有较高的体循环栓塞危险（发生脑卒中率比无房颤者高6～7倍），尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者更高（2000、2005、2007）。 心房颤动特点：第一心音强弱不等、心律绝对不整、脉短绌。 3．心电图 表现为P波消失，代之以连续、极不规则的、形态与振幅以及时间间距不一致的颤动波，称为f波，f波的频率为350～600／min，QRS波群大致正常，心室律绝对不规则，在未接受治疗或房室传导正常者，心室率一般为100～160／min。 4．治疗 治疗原发的心血管病，治疗甲亢，去除诱因（2004）。 （1）急性心房颤动：初次发作且在24～48小时，称为急性心房颤动，常在短时间内自行终止，症状明显者予以治疗。最初的治疗目标是减慢快速的心室率。慢性心房纤颤是指心房纤颤病史大于3个月。阵发性心房颤动的治疗原则是：预防复发，发作时控制心室率。 （2）复律：阵发性心房颤动应尽量使其转复为窦性心律，48小时内发生心房颤动可直接复律，无需抗凝；药物复律现常用Ⅲ类（胺碘酮）、Ⅰc（普罗帕酮）、Ⅳ类（维拉帕米）等静脉给药，预激综合征合并心房扑动或心房颤动时禁用洋地黄、钙通道阻滞药，心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞药与维拉帕米；无效或合并血流动力学变化者宜紧急施行电复律。 （3）控制心室率：持续性心房颤动转复无效者以控制心室率为主要目的，口服洋地黄制剂、β受体阻滞药、钙拮抗药，合并预激时选用延长旁道不应期药物，如胺碘酮、普罗帕酮。 （4）预防栓塞并发症：首选华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）在2．0～3．0，亦可选用阿司匹林。 （5）其他治疗方法：房室结改良术、射频消融术、外科手术、置入频率应答式心室按需起搏器、置入式心房除颤器等。 （三）阵发性室上性心动过速 1．病因 通常发生在无器质性心脏病的病人，多数由折返机制引起，折返环可发生在窦房结、房室结与心房，以房室结折返心动过速最常见。 2．临床表现 发作呈突然开始与突然终止，持续时间长短不一。病人感心悸、烦躁、头晕，可诱发心绞痛、心力衰竭甚至休克等。 3．心电图表现 心室率150～250／min，节律完全规则；QRS波群形态与时限正常（部分发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时可呈宽大畸形）；P波或为逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）或埋于QRS波群内或位于其终末部分；P波与QRS波群保持恒定关系；T波常倒置（2001、2007）。 4．治疗 （1）急性发作期：应根据病人原有的心脏病、既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度做出适当的处理。 （2）刺激迷走神经方法：颈动脉按摩、Valsalva动作、诱导恶心等。 （3）药物治疗：腺苷静脉注射（首选）、维拉帕米静脉注射（心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用）、洋地黄类静脉注射（心力衰竭者首选）、短效β受体阻滞药（艾司洛尔）等。其他如ⅠC类（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔）等也可选用，但临床上不作常规应用。 （4）直流电复律：急性发作经药物治疗无效者，出现心绞痛、低血压、心力衰竭者应采用电复律。 反复发作且药物难以控制者：应优先考虑射频消融术。 二、室性心律失常 （一）室性心动过速 1．病因 发生于各种器质性心脏病，最常见急性缺血性心脏病（冠心病急性心肌梗死），其次为心肌病、急性重症心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂、心力衰竭、药物中毒、Q－T间期延长综合征等，偶发于无器质性心脏病病人。 2．临床表现 临床表现视室性心动过速发作持续时间、心室率、基础心脏病不同而异。发作时间＜