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临床执业医师考试辅导 《消化系统》　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 第 PAGE 6页 第四专题　杂病 ? 　　●执业医师消化冲刺——杂病专题5-4：腹部损伤　　（一）临床表现　　1.腹壁损伤。　　2.实质性脏器破裂——内出血。　　3.空腔脏器破裂——腹膜刺激征。　　（二）诊断和鉴别诊断　　　　1.有无内脏损伤？——简单，不用背。　　2.什么脏器受到损伤? 根据症状估计何种脏器损伤？ A.有恶心、呕吐、便血、气腹 胃肠道 B.排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛 泌尿系脏器 C.膈面腹膜刺激征，同侧肩部牵涉痛 上腹脏器损伤，尤以肝脾破裂多见 D.下位肋骨骨折 肝脾 E.骨盆骨折 直肠、膀胱、尿道 　　3.是否有多发性损伤？——简单，主要是要有这个意识，提高诊治中的全局观点！　　4.诊断遇有困难怎么办？　　（1）其他辅助检查：　　①诊断性腹穿术和腹腔灌洗术；②X线；B超；CT；③其他检查：选择性血管造影、MRI、腹腔镜等。　　（2）进行严密观察——【重要考点！】　　①生命体征：测定脉率、呼吸和血压，每15～30分钟一次；　　②腹部体征：腹膜刺激征程度和范围的改变，每30分钟一次；　　③红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，每30～60分钟测定一次；　　④必要时可重复进行诊断性腹穿或灌洗术。　　　　（3）剖腹探查——指征（不用背）　　（4）探查的顺序　　①先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破裂;　　②从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜;　　③盆腔脏器;　　④胃后壁和胰腺;　　⑤十二指肠二、三、四段。　　（三）急救与治疗　　1.处理原则——做好紧急手术前准备，力争早期手术。　　（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。　　（2）防治休克，力争收缩压回升至90mmHg以上后进行手术，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。　　（3）禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。　　（四）常见腹部内脏损伤　　一、脾破裂——最常见。　　1.临床特点　　　　2.治疗——在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾脏。为什么？　　　　二、肝破裂　　1.临床特点　　　　2.治疗　　——用手指等阻断肝十二指肠韧带控制出血　　a）常温下：每次阻断20min；　　b）肝硬化等病理情况下：每次阻断15min。　　纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。【目的】挽救病人生命。——不到万不得已，避免采用此法。（原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）　　　　三、胰腺损伤　　（1）临床表现：　　a）上腹部明显压痛和肌紧张（损伤后胰液积聚于网膜囊内所致）；　　b）肩部疼痛（膈肌受刺激）；　　c）弥漫性腹膜炎（外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔）。　　d）胰腺假性囊肿（渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成假性囊肿）。　　（2）治疗 A.被膜完整 局部引流。 B.胰体部分断裂而主胰管未断 缝合修补。 C.胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤 胰腺近端缝合、远端切除术。 D.头部损伤 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端，并行远端与空肠Roux-Y吻合术。 E.胰头损伤合并十二指肠破裂 十二指肠憩室化手术。 　　　　四、小肠损伤　　1.临床特点——早期即产生明显的腹膜炎。　　2.治疗——立即进行手术治疗。手术方式：简单修补为主。　　五、结肠损伤——注意跟小肠损伤比较　　1.临床特点　　发病率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。　　2.治疗　　除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4个月后患者情况好转时，再行关闭瘘口——【对比记忆】小肠破裂：仅仅是简单修补即可。　　【为什么结肠损伤比小肠损伤治疗起来麻烦一些？】　　答：结肠壁薄，血供差、含菌量大。　　　　六、直肠损伤 　 临表 治疗 损伤在腹膜反折之上 与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重 剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术； 损伤在腹膜反折之下 引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎 充分引流直肠周围间隙，并施行乙状结肠造口术 　　●消化冲刺——杂病专题5-5：　　●痔、肛裂、肛瘘及直肠肛管周围脓肿、直肠息肉　　（一）痔　　1.诊断——主要靠：肛门直肠检