溃疡性结肠工炎外科治疗指南.docVIP

溃疡性结肠炎外科治疗临床指南 ——美国结直肠外科医师协会（2005修订） 南京中医药大学附属医院 肛肠科 邵万金 编译 方 法 通过Medline、Pubmed和Cochrane数据库搜索2004年9月以前的文献。关键词：溃疡性结肠炎、回肠造袋肛管吻合、回肠造口、结直肠新生物、外科手术、回直肠吻合及相关文献。有关文章的参考文献也包括在内。 外科手术特征 急性结肠炎 1、患者有急性或即将穿孔的临床证据应作急症手术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A 重症急性结肠炎占溃疡性结肠炎病人的5-15%，重症结肠炎的诊断是根据Truelove和Witts标准，其定义为：血便每天6次以上，发热（＞37.5℃）＞37.5℃）’s远端闭合手术是安全有效的。手术切除了大部分有炎症的结肠，相对简易，避免了盆腔游离和肠吻合。与残留直肠腹膜内闭合相比，残留直肠乙状结肠的外置，盆腔脓肿并发症少，更利于以后盆腔的游离。经肛直肠残端的引流可减少盆腔脓肿的发生。 切除结肠标本应作病检，以证实溃疡性结肠炎或是Crohn’s病，因为结肠切除后改变诊断的可能性是存在的。溃疡性结肠炎病人在后期能安全地行直肠切除和回肠造袋肛管吻合手术，以切除残留病变，恢复肠道的连续性。如诊断为Crohn’s病，直肠有顺应性，应考虑行回直肠吻合手术。 择期手术 1、全结直肠切除术伴回肠造口是治疗溃疡性结肠炎合适的方法。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B 全结直肠切除和回肠造口术是治疗溃疡性结肠炎的传统手术方法，与其它手术方法相比，是一种标准手术，被确认为是安全的根治性手术，大多数病人术后生活质量完好。尽管结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术在过去20年日益普遍，但结直肠切除和回肠造口术对不愿作恢复性结直肠切除手术和造袋失败高危病人来说，仍然是首选的手术方法，如伴肛门括约肌损伤、肛门会阴部病变，或伴有合并症条件受限的病人。 该手术有并发症，与造口有关的并发症如造口脱垂较多见，也有其它腹盆腔手术常见的并发症，包括小肠梗阻、感染/瘘管、持续性疼痛、会阴创口不愈合、性功能和膀胱功能障碍以及不育。 一项研究报道44例患者行结直肠切除和永久性回肠造口术，长期并发症发生率要显著低于恢复性结直肠切除手术（26%VS.52%）。 2、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术治疗大多数溃疡性结肠炎病人是合适的。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A 全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA）已成为溃疡性结肠炎患者择期手术最常用的手术方法。这种手术是安全和可以忍受的，并发症的发生率（19-27%）是可以接受的，死亡率极低（0.2-0.4%），生活质量接近正常人群。并发症包括任何腹部大手术的并发症：盆腔游离带来的风险，如不育或性功能障碍，造袋并发症如造袋类。 a、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA）有选择地治疗溃疡性结肠炎伴结直肠癌患者是合适的。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：C 应用IPAA治疗没有远处转移的结肠或直肠上段侵袭癌产生了不一致的结果。有几项研究报道，溃疡性结肠炎同时伴发癌的患者术后功能和并发症的发生率与没有伴发癌的患者是可以相比的，只有少数病人伴有转移。与之相比，另一项研究表明，20%的溃疡性结肠炎伴癌的患者行IPAA手术后死于转移性疾病。一些学者主张更保守的治疗方法，并推荐先行结肠切除和回肠造口术，观察至少12个月，待确定无复发后再行恢复性直肠切除术。 转移性疾病一般是行IPAA手术的禁忌症。这些病人应行区段性结肠切除术或结肠切除吻合术，以便于早日出院，使他们度过余生，而相对没有并发症。另一组伴直肠中下段侵袭癌的病人也不适合行IPAA手术，因为这样做不符合癌根治手术基本原则。无论何时，只要是适应症，应行术前辅助放疗。因为术后放疗会引起放射性肠炎和造袋功能差，造袋切除率高。另一组独特的病人就是溃疡性结肠炎伴盲肠癌，如邻近的远端回肠及其系膜血管切除过长，回肠储袋移入盆腔就会发生困难，如不能作无张力吻合，那么行回肠造口术是必要的。 b、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA）有选择地治疗老年溃疡性结肠炎患者是合适的。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：C 许多学者已证明老年病人行IPAA是安全可行的。而年龄不应作为一种排除标准，但要慎重考虑患者的合并症以及患者的精神状态和肛门功能。在合适并理解手术风险和潜在功能损伤的老年患者中，行IPAA手术是可行的。尽管一些研究发现患者术后10年大便次数多，其它研究也报道白天和夜间排便次数增加，如同肛门失禁。 c、大多数情况下，行粘膜切除术和双吻合器手术都是合适的。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A 双吻合器手术的潜在优点技术易行，因为它避免了粘膜切除术和会阴部手术，吻合口张力小，术后功能改善，括约肌损伤最小，保留了有丰富感觉神经末梢的肛管移行区。而短肠段炎症和吻合口周围区癌