第十七章心血管病人手术的麻醉..docVIP

第十七章 心血管病人手术的麻醉 心脏和大血管病的发病率在我国呈上升趋势，且随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上升最为明显。心脏和大血管病可分为先天性和后天性心脏血管病两大类，除确有指征而需接受相应的手术治疗者外，这些病人还可遇到需行非心血管手术的情况。心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者，而心血管功能欠佳者行非心血管手术时，其麻醉和手术的危险性在相当程度上可大于心血管手术，因为这类手术与心血管手术不同，它不能直接改善心血管功能。心血管病人麻醉和手术的危险性不仅取决于心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态、病人的全身情况以及非心血管疾病对全身特别是对循环的影响，还取决于手术创伤的大小以及手术者和麻醉者的医疗水平（包括正确的术前诊断、评估、准备和对围手术期出现的各种异常情况迅即作出判断和处理的能力）。当然，监测条件的好坏也有一定的影响。 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 麻醉前需对病人作全面的评估，以下着重就心血管方面予以强调。（一）心功能分级见第二章 第二节 。（二）危险因素计分见第二章 第二节 。（三）常规和特殊检查心电图是最常用的常规检查。如室性早搏每分钟多于5 次，呈二联或三联形式出现，或为多源性，甚或出现“R on T” 现象，易演变成为心室颤动，需加控制，择期手术宜推迟。心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将每分钟心室率控制在80次左右，每分钟至多不超过100 次。完全性房室传导阻滞心率＜40次/min或停搏期＞0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器。房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性ⅡO房室传导阻滞、ⅡO莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器。无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展 195 成完全性传导阻滞，术前一般不必置入临时起搏导线，但以作好临时起搏的准备为宜。对心电图的缺血性改变，如S-T段抬高或压低，T波低平、双向或倒置，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，是否作运动耐量试验应根据具体情况考虑。此外，众多的心血管功能检查，如超声诊断、放射学诊断、心血管核医学检查、心导管和飘浮导管检查等，均可提供大量信息。至于采用何种检查则视需要和条件而定。如左室射血分数（EF）＜0.4、左室舒张末压（LVEDP）＞18mmHg，心指数(CI）每分钟＜2.2L/m2,或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ 级。X 线片心胸比值＞0.7 亦是高危的征象。（四）心脏病的病情特征在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型的麻醉和手术危险性大。有左向右分流者，如分流量较小，无严重肺动脉高压，麻醉和手术的危险一般不大。如分流量大，有严重肺动脉高压可致心衰，则麻醉和手术的危险性增大。有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，耐受缺氧的能力很低，可因恐惧、疼痛、低血压或缺氧等而诱发漏斗部痉挛，出现，“紫绀性缺氧危象”，可致心脏停搏，应引起警惕。此外，还应注意紫绀型先天性心脏病可因红细胞增多而有血栓形成的危险。瓣膜性心脏病多为后天性，其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况。二尖瓣关闭不全者麻醉的危险性比二尖瓣狭窄者为小。二尖瓣狭窄病人其症状随狭窄程度增加而加重，重度狭窄者可因各种原因引起的心率增快而出现急性肺水肿。肺动脉高压达Ⅲ级病变（肺动脉压/体动脉压＞0.91）时，手术死亡率明显上升。对重度二尖瓣狭窄病人在其狭窄未解除（如行二尖瓣扩张术）前不宜施行择期性非心血管手术。有慢性心房颤动的病人，心房内可能有附壁血栓存在，麻醉和手术期间有栓子脱落的危险。主动脉瓣关闭不全或狭窄，其血流动力学变化与二尖瓣关闭不全或狭窄相似，但更为严重。重度主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人，由于冠状动脉供血不足，有发生严重室性心律失常而致猝死的危险，需慎重对待。冠心病病人施行非心血管手术的死亡率约为一般病人的2～3 倍。麻醉和手术的危险主要决定于：① 有无心绞痛，其严重程度如何。② 是否发生过心肌梗死，有无并发症。③ 目前的心功能状况。如心绞痛发作频繁，持续时间长，疼痛程度重，轻微活动即可诱发甚或静息或睡眠时也可发作者，麻醉和手术的危脸性较大。有心肌梗死史，特别是广泛的心肌梗死或多次心肌梗死者．麻醉和手术的危险性大。手术后心肌再梗死发生率与手术距心肌梗死的时间有关。统计资料表明，心肌梗死6 个月后施行手术者再梗死的发生率较低，因而一般认为在心肌梗死后6 个月内不宜施行择期性手术。但由于心肌梗死的严重程度可有不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌