中内讲稿-工喘证.docVIP

第四节 喘 证 定义 是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。 轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。 释义 《说文心部》：“喘，疾息也”。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也”。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。 历史沿革 1．《内经》对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详。 《灵枢·五阅五史篇》：“肺病者，喘息鼻张。” 《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息。” 指出喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，并提出了病变主脏在肺。 对喘证的病因，认识到有外感、和内伤、邪实和正虚的不同。 《灵枢·五邪篇》：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背。” 《灵枢·本神篇》：“肺气虚……实则喘喝，胸膺仰息。”（外感） 《素问·举痛论》：“劳则喘息汗出”（内伤） 2．《金贵要略》有“上气”专篇并列证治 “上气”——即气喘肩息，不能平卧的证候，还包括哮证、肺张。辛温祛寒化饮—射干麻黄汤；祛寒蠲饮、寒温并用—越婢汤、小青加石膏龙汤；豁痰祛浊—皂荚丸。 3．至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚为纲：如朱丹溪等医家认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。刘河间论喘因于火热。 4．《京岳全书·喘促》把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”为喘证的辨证纲领。《临证指南医案·喘》：“在肺为实，在肾为虚。” 《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。”“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。” 范围 中医——涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘。 西医——喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等。 病因病机 一、病因 1．外邪侵袭 风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘 ①风寒闭肺。②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束）。③风热犯肺。④痰热蕴肺 2．饮食不当 ①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→ 肃降失常 ②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证 ③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘 ④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘 3．情志所伤 情怀不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘 恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘 4．劳欲久病 久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主 久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘 劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘 肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘 二、 病机 1．病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关 肺为气之主—①生理“诸气者，皆属于肺”。肺司呼吸，赖其宣发肃降功能，使 气道通畅，呼吸调匀；外和皮毛，内为五脏之华盖，朝百脉而通 它脏。肺为娇脏，不耐寒热：②病理外邪侵袭，或它脏病气上犯， 皆可使肺失宣降，肺气张满，壅阻气道，以致呼吸不利而喘。 肾为气之根——助肺司气之摄纳 肾元亏虚，摄纳失常，致气不归元，气逆于肺，则入少出多 脾气亏虚——聚湿生痰，痰浊水饮上犯于肺，肺气壅塞，宣降不利，或气津失 布，血行不利，又可致瘀。 肝失疏泄——肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘。 2．基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失 摄纳 3．病理性质有虚实之分 实喘—肺—外邪、痰浊、肝郁气逆—邪壅肺气，宣降不利，以痰浊为主 虚喘—肺肾——精气不足，气阴亏耗—肺肾出纳失常，以气虚为主 病情复杂者每可下虚上实并见，或正虚邪实，虚实夹杂： 慢性喘咳—肺肾虚弱，复感外邪→急