中医妇科问工诊表.docVIP

日期： 年 月 日 中医妇科问诊表 姓名： 年龄： 职业： 地址： 联系方式： 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。 请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.初潮年龄（ ）周岁，月经周期（ ）至（ ）天，行经时间（ ）至（ ）天 经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（ ）天至（ ）天时间，已经持续（ ）个周期 月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他） 3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少） 经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他） 经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他） 经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀） 月经有无血块排出？（ ），血块大小（很大/较大/较小/很小） 血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他） 4.行经期间的反应： 如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。 A.行经前乳房不胀不痛吗？（ ） 行经前乳房只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经前乳房又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） B.行经前乳头是否触痛吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） C.行经前腹部不胀不痛吗？（ ） 行经前腹部只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经前腹部只痛不胀吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经前腹部又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） D.行经时腹部不胀不痛吗？（ ） 行经时腹部只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经时腹部只痛不胀吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经时腹部又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） E.停经后腹部不胀不痛吗？（ ） 停经后腹部只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 停经后腹部只痛不胀吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） 停经后腹部又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉） 腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（ ） G．行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他） H.有无腰痛？（ ）有无腰酸？（ ）酸痛时间是（经前/经时/经后/无） 腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无） 5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（ ）天 白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他） 白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他） 白带