【2017年整理】侵袭性真菌感染诊断治疗新进展.docVIP

侵袭性真菌感染诊断治疗新进展 天津市人民医院 ICU 田卓民 真菌感染是目前临床很常见的疾病，但许多医生不认识。既使在临床上遇到（如从各种细菌学检查报告得到的信息），对其治疗不知所措。鉴于对此类疾病治疗的好坏直接影响病人的预后，在此，我就侵袭性真菌感染的诊断治疗问题，稍加详尽的论述，供感兴趣者参考，更欢迎提出批评意见，共同研究，共同提高。 真菌 1.1概念 真菌属微生物范畴，基本形态为多细胞丝状分枝 (菌丝) 及孢子。按感染类型分类，可分为病原性真菌和条件致病真菌。病原性真菌：真菌本身具有致病性，致浅部真菌病（各种皮肤癣菌病）和深部真菌病（皮下组织及各脏器的真菌病）。条件致病真菌：本身不致病 ，如存在于口腔、肠道少量的孢子或空气中的孢子， 在机体免疫力低下时，吸入大量孢子或大量应用广谱抗生素后，正常菌群失调，真菌大量繁殖，并发生形态学改变，形成菌丝体，释放毒素，破坏组织产生疾病。 1.2真菌分类： 1.2.1形态分类： 单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌，而类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。 多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌等 双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。 细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属 1.2.2侵犯部位分类 浅部真菌：侵犯角蛋白组织如甲、毛发、皮肤角质层表面的癣菌以及粘膜的念珠菌。深部真菌：多由于外伤所致，可由许多种真菌引起。系统性真菌：侵犯粘膜、皮下组织、内脏的真菌。 1.2.3致病性分类： （1）致病性深部真菌：感染的发生常有地域性分布，受感染者的免疫反应完整，主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌。 （2）条件致病性深部真菌：通常情况下，毒力低，对正常人群不致病，往往在免疫功能受损或丧失了正常的上皮屏障功能时发生的感染。主要有隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉菌等。在深部真菌病中，条件致病性真菌感染占主要地位。. 条件致病性真菌感染的途径： 外源性感染:，如吸入：外环境 (空气、尘埃、土壤) ，白色念珠菌 (鸟禽和哺乳动物排泄物) ，隐球菌存在鸽粪中，曲菌孢子存在于动物皮毛、旧书籍、废料中，经呼吸道吸入。食物,医务人员的手 内源性感染：人体正常菌群 (如白色念珠菌) ，由于某原因导致菌群失调而感染(肺) ，内源性感染播散 (血行)。 3.侵袭性真菌感染 3.1定义： 侵袭性真菌病:真菌侵犯无菌组织并经病理学或菌定量（10 万/1 克组织）证实。真菌血症（ Fungemia ）:自血培养分离出真菌。播散性真菌病：同一种真菌自血源传播侵犯多个非邻近器官。系统性真菌感染：为一类由真菌引起的，侵犯深部脏器和/或血液的严重感染。 3.2导致侵袭性真菌感染的危险因素 3.2.1基础疾病: 主要指糖尿病、肾脏病、肝脏病、慢性阻塞性肺病、血液病、恶性肿瘤、红斑狼疮、艾滋病等。血液病尤其是中性粒细胞减少者，常见念珠菌、曲霉菌感染。恶性血液病的毛霉菌感染率高,有报道，在 255 例肺毛霉菌病中，恶性血液病占 35.5% ；在艾滋病者中，念珠菌感染占 85-90%,隐球菌感染占 10-15% ，曲霉菌感染占 1-6% 。急性肝衰竭者，念珠菌感染率 93.8% ，曲霉菌感染率 6.2% 。许多发展中国家，爱滋病患者的新型隐球菌脑膜炎仅次于结核性脑膜炎，为第 2 位最常见颅内感染。 3.2.2抗菌药物应用: 一般认为，用药时间7 天，联合用药种类≥ 3 种，即可引起真菌感染。据报道， 94% 念珠菌引起的菌血症曾接受广谱抗生素治疗,78 例真菌感染临床分析资料显示，应用抗菌药物(主要是三代头孢菌素、泰能，用药时间平均 5.2 天后，发生的真菌感染占同期感染的60.9% ，其中，白念感染占 60.6%。 3.2.3.侵袭性操作技术 留置深静脉导管、气管插管、尿管及各种引流管等，使皮肤屏障保护作用受破坏，血管上皮损伤，即增加了念珠菌附着的机会；营养液输入促进念珠菌生长,一般认为，深静脉导管留置 48h，真菌性败血症的发生率为 1%,以念珠菌属为主。 3.2.4.免疫抑制剂的应用： 机制：抑制炎症反应，减弱吞噬细胞功能，稳定 PMNs,溶酶体膜，阻止酶的释放，使细胞体液渗出减少，延缓纤维形成及创伤修复影响淋巴细胞结构与功能， 抗体生成减少，宿主抗原—抗体反应降低，抑制了干扰素的生成和活性。多见于器官移植及恶性肿瘤患者。在器官移植者，真菌感染率高，念珠菌和曲霉菌是主要的病原菌。如1998年，美国器管移植的真菌感染率分别为：肾