【2017年整理】危重病人的观察与记录.docVIP

危重病人的观察与记录 之一：患者的意识状态： 有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵望状态。（使用安眠药的患者，记录为镇静状态） 几种常见意识障碍的特点： 1、嗜睡： 能唤醒，唤醒后又能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。 2、意识模糊： 比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对外界反应迟缓，对周围环境的时间、地点、人物、定向有障碍，因而反应不准确，答非所问，可有错觉。 3、昏睡： 接近不省人事， 给较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒，能做简单模糊的答话，刺激停止后又进入昏睡。 4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘），有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、键反射依然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵望与躁动。 5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无反应，角膜反射、吞咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降。各种反应和反射均消失。病理征继续存在或消失，可有生命体征改变。昏迷的病情危重的标志，应积极寻找原因，积极处理。 6、谵妄：（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态）： 意识清醒水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安，言语杂乱。 昏迷： 1、昏迷的概念： 昏迷即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。 2、昏迷按其程度分三个阶段： ①轻度昏迷：对疼痛有刺激反射存在，眼球可转动。 ②中度昏迷：剧烈刺激有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔放射迟钝，眼球无转动。 ③重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激物全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳。 3、导致昏迷的常见疾病： ①、脑血管疾病：内囊出血、桥脑出血、原发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血。 ②、肝性昏迷：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 ③、尿毒症。 ④、甲状腺危象：甲状腺病恶化时的严重症候群，多见于感染、碘131治疗早期。 ⑤、糖尿病酮症酸中毒 ⑥、化脓性脑炎 ⑦、单纯疱疹病毒性脑炎（又称急性坏死性脑炎） ⑧、 流行性乙型脑炎 ⑨、急性播散性脑脊髓炎 ⑩、脑型疟疾 ⑾、巴比妥类中毒 ⑿、抗胆碱类药物中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗、莨菪等 ⒀、亚硝酸盐中毒 ⒁、有机磷中毒 ⒂、中暑 ⒃、一氧化碳中毒 ⒄、酒精中毒 之二、瞳孔的观察与记录：（观察瞳孔的直径大小与对光反射）。 1、正常：直径：3-5mm 对光反射灵敏。生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 2、瞳孔散大：直径＞5mm 见于阿托品药物反应、颅高压、 频死状态。 3、瞳孔缩小：直径＜2mm 直径＜1mm为针尖样瞳孔，针尖样瞳孔见于有机磷、吗啡中毒。 4、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝、眼外伤等。 瞳孔的记录：以解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位用“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对方反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“±”表示，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。瞳孔记录：Ο=Ο，瞳孔右大于左，记录为“ Ο＞Ο”，左侧眼球摘除记录用“Ｏ—Ｏ”表示。 之三：出入水量的观察与记录： 一、记录出入量的目的和意义： 临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。） 二、记录出入水量的内容：（越准确越能反映病情） 1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。 2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、出血量等。 注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。 如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。 如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。 如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清