【呼吸管理】.docVIP

レスピレーター勉強会　 2007/4/8 東京病院　　 　 人工呼吸の設定の基本（従量式） 一回換気量（tidal volume : VT）　×　呼吸数（RR）　＝　分時換気量（） VTとRRを決めると ? が決まる 例）VT = 500 mL, RR = 20 / min.　なら　 = 10 L/min.　になる。 人工呼吸器 　大別すると、歴史的にVolume Control（従量式）とPressure Control（従圧式）がある。 その特徴をまとめると以下のようになる。ただし現在のPressure Control Ventilation(PCV)は一定の気道内圧を維持し、その間に換気量をかせぐ設定なので、以前の従圧式とは意味が異なる。ただし以下の基本をまず頭の中で整理することが大事。 従量式 従圧式（以前の） 呼気への切り替え 一定の換気量に達した時 一定の気道内圧に達した時 設定する項目 換気量 気道内圧 一回換気量 一定（設定） 不定 （個体の気道抵抗、肺コンプライアンスにより変化） 気道内圧 不定　３０mmHg以上は圧損傷の危険 （個体の気道抵抗、肺コンプライアンスにより変化） 一定（設定） 　＊ 現在の主流 = 従量式です。皆さんの先輩でベスイスラエル、スタンフォードで研修し、現在は南カリフォルニア大学のＩＣＵでDirectorをされている重光先生にも米国の現状を尋ねました。彼らのところも基本は従量式だそうです。ただし日本でも、1回換気量や分時換気量のモニタリングをしながら、前述のＰＣＶを好む方向にあるようです。伊勢原ではピューリタンベネット840でＰＣＶを行っている場面を見る機会が多いと思います。 従量式の理由は???1）従圧式ではVTが気道抵抗?肺コンプライアンスにより変化するため 　　　　　　　換気量をモニターする必要がある 　　　　 　　　　　　2）重症患者で気道分泌物の増加による気道抵抗の上昇が生じても 　　　　　　　 従量式なら適切な換気量の維持が可能 　　　　　 　　 cf. 従圧式 ? 現在は小児に対して使用します。 理由は???供給される圧力は一定なので、脆弱な肺組織が圧損傷を受ける可能性が少ない ★ 呼吸器のモード ① 間欠的強制換気（IMV） 自発呼吸のある患者に機械呼吸をときどき加える方法 欠点 ＝ 患者の呼気と機械からの送気がぶつかる→　気道内圧の上昇→　圧損傷の危険（fighting） 　　　　　　　　　　　　改善 ② 同期式間欠的強制換気（SIMV） 患者の吸気に同期させて機械から送気。換気量、回数を設定 例）患者の呼吸回数　２０/分のとき　SIMV６回/分、VT500mlと設定すると ○　○　●　○　○　●　○　○　●　○　○　●　○　○　●　○　○　●　○　○ 　↑自発呼吸　　　　　↑SIMV ＝自発呼吸×20回＋VT 500ml×6回 ③ 呼気終末陽圧換気（PEEP） 呼気を吐き終わるときに圧をかけて肺胞の虚脱を防ぐこと。 機能的残気量が上昇するため、肺胞のガス交換がしやすくなる。 合併症：胸腔内圧の上昇に伴う静脈還流量の減少（心拍出量が減少） 　　　　気胸　　など cf. PEEP 10 cm H2Oの原理を理解する簡単な方法 吸気は普通に。 呼気は、水を溜めたバケツにホースの片端を水面下10 cmまで沈めて 　　　　ホースの反対側の端を口に加えて行う。 ④ Pressure support（PS） 自発呼吸の吸気時に合わせて圧をかけることで、患者の吸気を補助する。 ＊圧が調節因子であるので、換気量は不定。血ガスで患者の状態をモニターする必要あり 　　　　☆ 現在は、Pressure support + SIMVを用いることが多い 　　　　　 　∴ 自発呼吸が弱くなっても、SIMVでsupport可能。 　　　　　　　 患者の状態が良くなれば、SIMVをOFF → Pressure supportの圧を下げる 　　　　　　　　という流れで自然に自発呼吸へ移行可能。 　⑤非侵襲的陽圧人工換気（non invasive positive pressure ventilation，NPPV） 挿管しない鼻マスクタイプの人工呼吸機の総称。 商品名：NIPネーザルなど 適応：COPDの急性増悪や心不全の1st choice 留意点：喀痰の吸引ができない 　∴ 気道分泌が亢進した状態では使用しにくい ★ 臨床での離脱(ウィニング)までの過程 1）FiO2を下げる ＊重症患者の基本：まずは100%投与から！ 　　例えば???100% → 80%などと