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常州工伤鉴定申表式(七套)全部表格
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常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
(伤残等级鉴定)
用人单位名称:
姓 名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性 别
出生年月
年 月
发生工伤时间(或职业病诊断时间)
年 月 日
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医
学鉴定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论:
体检医师(签章): 体检医院(盖章):
年 月 日 年 月 日 医疗卫生专家鉴定结论建议:
符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-
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