CRRT上机和撤机2014省医师班胡丹__培训课件.ppt

药物或毒物中毒 CRRT（联合血液灌流）可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳的情况。 对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并血流动力学不稳定时，CRRT治疗更有利。  挤压综合征 挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。 急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高尿酸血症，高钾血症和高磷血症，易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防ARF的作用。 严重水电解质平衡紊乱 CRRT具非常强大的溶质清除力，如CVVHD以透析液流速为2升/小时为例，则可产生近50L/d的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量，即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正，且内环境的波动要远远小于常规间歇血透。临床实践表明，严重低钠血症患者在接受CVVH治疗48h后，血钠浓度上升（100.9±3.99 mmol/L140.3± 1.6），glasgow和apache评分明显改善， 高 热 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。 何时撤机 视病情而定 肾脏疾病…… 非肾脏疾病…… 要改变以往的习惯思路——一定要等到特别的代 谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。 何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。 记住原发病的控制是能否治愈的关键。 只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。临床最重要 小结 谢 谢 在第2节“基本生理学”中讨论了溶质和溶剂在不同身体腔隙之间移动的原理。这些原理怎样应用于CRRT中过多液体和尿毒症溶质的清除呢？我们现在对该过程涉及的下列原理进行讨论。 超滤被定义为液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜的移动，压力梯度就是环路正压与负压之间的差，也被称为跨膜压或TMP。超滤的主要目的是脱水。在CRRT时，废液泵产生负压，拉着血浆内的水穿过过滤器内的半透膜。 血液泵对膜产生正压，它推动血液进入血液过滤器的中空纤维中。在正压和负压的联合作用下形成了跨膜压（TMP将在后面讨论）。它迫使水离开血液，穿过膜，然后进入废液袋。 病人的脱水速率或超滤率由操作员通过设置CRRT系统的参数来管理。 小分子溶质弥散穿过过滤器内半透膜的驱动力是血液与透析液之间的浓度差。溶质总是从高浓度区域向低浓度区域移动。通过调节透析液的成分，我们能够决定弥散转运的方向，即从血液中清除还是向血液内添加某种溶质。 透析液不含ARF病人血液中存在的尿毒症溶质，因此，这些有害溶质将穿过半透膜移动到过滤器的透析液腔。 弥散会持续进行直到达到溶质平衡。 影响弥散转运速率的其他因素包括：血液和透析液流速、分子体积和过滤器的特征。 对流是伴随着液体的溶质移动，经常被称为“溶质拖拽”。液体量越多或流速越快，拖拽出的溶质越多。通过大量液体的移动，迫使血浆内的水和某些溶质（取决于分子量和过滤器的孔径）穿过过滤器内的半透膜。对于是中分子和大分子溶质的主要转运机制。 在CRRT时，通过超滤清除的液体同时被置换液泵输入的置换液所替代。置换液在血液过滤器之前或之后被输入血液。 吸附被定义为分子黏附在半透膜的表面或内部。根据血液过滤器中使用的合成膜的类型，一些被认为参与有害炎症反应的大分子溶质会黏附到膜的表面（β2微球蛋白，肿瘤坏死因子）。这些炎症介质的清除是通过吸附实现的。 与前面几张幻灯片中讨论的转运机制相比，吸附的影响较小，但仍然见于主要使用AN69的血液过滤器的所有类型CRRT中。 这张图说明了CVVH环路。与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤器后加入了用于输注置换液的置换液泵。废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。 这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。对流也能通过吸附来促进更大分子（例如炎症介质）的清除。 CVVH的主要适应症是尿毒症、伴或不伴液体超负荷的严重酸碱和/或电解质失衡、全身炎症反应综合症（SIRS）、横