垂体危象与垂体卒中__培训课件.ppt

下列临床特征应高度怀疑垂体卒中 ①突然头痛并伴有呕吐和脑膜刺激征，特别是进行性头痛患者应当警惕； ②突然出现视力障碍，体检发现存在眼肌运动障碍或视野缺损； ③严重者可有垂体危象征象。 1．颅脑X线平片诊断的敏感性较差，可发现蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底变薄或破坏。 2．脑CT：平扫可呈现为低密度（水肿或坏死），也可出现高密度区（出血），造影比较可显示肿瘤可呈现周边性强化。CT扫描尚可明确蛛网膜下腔出血的扩散范围以及是否向脑室内扩展，对垂体腺瘤出血的病程和时间可作出诊断。 3．脑血管造影：适用于对有脑膜刺激征伴单眼麻痹体征者；需区别血管痉挛所引起的神经功能缺失，或鉴别颅内动脉瘤出血时，以及需要明确诊断时。 4．MRI检查：垂体卒中发生时，在T1和T2加权图像上，可显示病灶内为高信号区。 1.糖代谢：血糖降低。 2.电解质及水代谢：血清钠、氯水平偏低。 3.内分泌功能测定：垂体激素以及相应靶激素水平均降低。根据病情可选择如下试验：TRH兴奋试验，甲吡酮试验，禁水-加压素试验，高渗盐水试验等。 由于垂体卒中的病理机制多样，临床表现混杂，多数患者无确切诱因，所以临床上易延误诊断。 诊断主要根据临床表现和影像学检查。 如：患者有急性垂体卒中的典型临床特点（突发头痛、呕吐、视觉障碍、眼肌麻痹和意识改变），垂体CT或MRI检查示垂体肿瘤内出血或出血坏死，一般可明确诊断。可有或无垂体肿瘤或垂体其他病变的病史。 需要时，可进一步作内分泌激素检查。 （一）动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 动眼神经麻痹伴脑膜刺激征+血性脑脊液 （二）细菌性脑膜炎 脑膜刺激征（+），脑脊液中WBC增多， 脑脊液革兰氏染色、培养。 （三）基底动脉阻塞引起的中脑梗死和海绵窦栓塞 可累及3、4、5对脑神经，产生不同程度的眼肌麻痹、 上睑下垂和视野缺损。 （四）球后视神经炎 视力急剧下降伴头痛 Sibal等认为，典型的垂体卒中患者如果没有神经、眼部体征及仅有轻微的甚至没有体征的进展，可考虑保守治疗（垂体卒中自愈）。 对压迫症状和站位效应不明显，仅有轻度头痛、头晕和焦虑的患者，可及时给予脱水药物和皮质类固醇激素治疗（静脉滴注琥珀酸钠氢化可的松或磷酸可的松，200-400mg/d） 适应症： 1.用肾上腺皮质激素治疗混着血压平稳后，但仍神志不清，或有视力障碍、视野缺损和眼球运动障碍，应尽早手术治疗。手术过程中和术后仍需用肾上腺皮质激素。 2.也有学者认为对视力迅速恶化和临床过程不可预测的患者，应紧急手术鞍内减压，但眼肌麻痹不是手术的绝对适应症。 3.急性垂体卒中后影响视觉功能恢复的主要因素是视觉损害时间的长短、视觉损害的严重程度和视盘的改版。 4.对有意识障碍、视力急剧减退、眼球运动障碍或肢体瘫痪的患者，应及时手术治疗。 5.仅有脑膜刺激征阳性的患者，要严密观察，一旦头痛、呕吐加重或出现意识障碍也应手术治疗。 经鞍手术是治疗垂体卒中的理想方法，安全、有效，不仅可使视力、视野改善，降低卒中的致残率和死亡率，而且还可使卒中后垂体功能低下改善。由于在术后肿瘤仍有复发的可能，故垂体卒中术后有必要每年行垂体影像学检查长期随访。 术后放射治疗：由于急性垂体腺瘤卒中后肿瘤的自限性和常伴有垂体功能低下，且肿瘤复发率较低，故术后放射治疗不应列为常规治疗措施。术后放疗仅适于肿瘤残留或复发者。 激素替代治疗：垂体卒中患者术后可出现腺垂体功能减退，需长期激素（甲状腺激素、糖皮质激素或性激素）替代治疗（见腺垂体功能减退症）。少数患者在术后发生尿崩症，也需要长期AVP替代治疗。 垂体危象（pituitary crisis）是在原有垂体前叶功能减退基础上，因腺垂体部分或多种激素分泌不足，在遭遇应激后，或因严重功能减退自发地发生的休克、昏迷和代谢紊乱危急征象，又称“垂体前叶功能减退危象”。 如得不到及时诊救，常常快速危及生命。 （1）垂体本身损害致前叶激素分泌减； （2）下丘脑病变导致促垂体前叶释放激素分泌障碍； （3）下丘脑-垂体之间的分泌途径故障，继发垂体功能减退。 垂体及下丘脑肿瘤是最常见的原发病因，包括鞍区肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及各种转移瘤等。涵盖有分泌或无分泌功能垂体肿瘤。有许多肿瘤发病隐袭，致使患者常缺少危象前明确颅内肿瘤史。 感染与浸润性病变：细菌、病毒、真菌、结核等引起的脑（膜）炎、垂体炎症、脓肿形成。一些全身性疾病的脑部累及或浸润，如白血病、淋巴瘤等血液病，特发性自身免疫性垂体损害等。 垂体损伤和切除：多