电子病历与病历信息标准化__培训课件.ppt

2.带有自动提示输入窗口的模板制作 64 / 80 第3章第4节3.4.3 目 介绍用菜单操作的方法如下： （1）单击“插入”菜单，选择“域”命令，打开域对话框，选择“Fill-in”域名，在域属性中输入“请输入所见及印象诊断”，按“确定”按钮。 （2）在弹出的下一个对话框中输入诊断结果，如“未见异常”。则完成了插入域。 （3）用户输入时将光标移到该位置上，然后按F9键更新域。此时弹出一个窗口，窗口提示“请输入所见及印象诊断”，医生可以在提示窗口输入信息，然后按“确定”按钮，Word 自动将此信息安排到合适的位置。 65 / 80 第3章第4节3.4.3 目 操作演示 3.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制 3.5.1 使用电子病历时应注意的事项 3.5.2 电子病历的安全机制 66 / 80 第3章第5节 目 3.5.1 使用电子病历时应注意的事项 首先必须作好系统数据初始设定工作 严格安全管理 严密组织数据切换 保证相互之间的组织协调 加强医务人员保密安全教育 严格医嘱查对制度 电子病历模板规范 强化管理监控 67 / 80 第3章第5节3.5.1 目 3.5.2 电子病历的安全机制 EPR是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。 保护病人的隐私是临床医生的职业道德和行业义务，不应未经病人同意公布于其他人，这种义务在一些国家同样以法律条文固定下来。 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。我国自2002年4月1日起施行《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》，特别是关于“医疗行为举证责任倒置原则”，使得病历中医疗数据的安全性愈发重要。 “共享性”是EPR的优势。通过网络EPR中的医疗数据可以跨专科、跨医院、跨地域地实现共享。那么，哪些数据可以共享，哪些数据不能共享，或在什么情况下才可以共享，这是EPR安全性必须解决的问题。 1. 为什么要强调EPR的安全性 68 / 80 第3章第5节3.5.2 目 2. 如何实现EPR的安全性 (1) EPR要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗或损坏，例如对数据传输步骤予以加密措施。 (2) 保持EPR中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。例如录入者可采用数字签名技术来保护医疗文件的真实，即医生完成医疗记录后，通过自己独特的密钥(可以是自定的，也可以是分配的)或是“生理钥匙”(指纹、虹膜)进行处理。 69 / 80 第3章第5节3.5.2 目 (3) 保持EPR时间的原始性和标准性，即自己已完成的记录经签字确认后也不允许修改，这时可采用第三方机构发放包含时间信息的电子证书(电子证书使用的时间为当地标准时间，可精确到秒)。个人密钥加电子证书的共同处理，使医疗文件留下了医师本人及第三方共同见证，而无法单方修改。 (4) 为防止患者信息被未授权者使用，可建立EPR的授权认证机制。授权机制可按相关法规制度对不同的用户授予不同的权限(如读、写、改)，对EPR不同内容(如医嘱、病程记录、检测报告)进行不同的设置，从而防止对信息的误用和滥用。认证机制就是确认用户的合法身份，除传统的用户名／口令技术以外，可以使用IC卡电子钥匙进行“刷卡”进入EPR，还可以利用指纹、虹膜识别技术等认证手段。 70 / 80 第3章第5节3.5.2 目 3.6 介绍几个主要医学信息分类系统 3.6.1 国际疾病分类—ICD 3.6.2 国际社区医疗分类——ICPC简介 3.6.3 RCC-Read临床分类简介 3.6.4 中国疾病分类CCD简介 71 / 80 第3章第6节 目 3.6.1 国际疾病分类—ICD 国际疾病分类(International Classification of Disease，ICD)，是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第十次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，WHO仍保留了ICD的简称，并被通称为ICD-10。 1. ICD的概念 72 / 80 第3章第6节3.6.1 目 2. ICD的分类原理与方法 (1) ICD的分类原理 ICD分类依据疾病的四个主要特性，即病因、部位、病理和临床表现。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。 ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类，但疾病的命名又是根据它的内在本质或外部表现特性来给予的，因此疾病的本质和表现特性正是分类的依据，分类与命名之间存在一种内在的对应关系。当我们对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码