三级综合医_院评审标准实施细则勘误.docVIP

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》勘误说明 发布日期：2013-4-11 15:22:14 2011年版）》勘误说明 序号 条款位置 原文 勘误后 勘误原因 1 2.8.5 《无烟医疗机构标准（试行）》 《无烟医疗卫生机构标准（试行）》 引文名称错误。 2 3.1.2.1【C】 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 “年龄”重复，缺“性别”。 3 3.3.3.1【C】 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 3.手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 “手术风险评估”不仅在切皮肤前进行。 4 3.9.2.1【C】 3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。 3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》已废止。 5 4.3.1.2【C】 3.伦理委员会讨论的情况记载入相关的病历。 3.伦理委员会讨论的结论记载入相关的病历。 需要放入病历的是讨论的结论。 6 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 监测内容为“非预期再手术率”。 7 4.4.4.1【C】 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 监测内容为“非预期再手术率”。 8 4.7.1.4【A】 2.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。 删除。 该内容不属于麻醉管理，且重复。 9 4.15.2.10 4.27.7 4.27.7.1 《电子病历基本规范》 更改为“《电子病历基本规范（试行）》”。 引文名称错误。 10 4.19.2.2【B】 《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》 《GB19489-2008实验室生物安全通用要求》 引文更新。 11 4.19.5.1【C】 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 4.血袋按规定保存，有记录。 血袋销毁可由指定部门统一执行。 12 4.24.2.3【C】 1.（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在25%以下。 1.（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。 GB/T12130-2005 医用空气加压氧舱已替代原标准GB12130-1995，将氧浓度调整到23%以下。 13 4.26.5 GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》 更改为“GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》” 引文名称错误。 14 5.2.2.1【B】 每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 每位护士平均负责病人数≤6人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 与C3重复。 15 5.5.1.3 《手术安全核查》制度 更改为“《手术安全核查制度》”。 引文名称错误。 16 6.4.3.3【B】 2.近3年承担省级继续医学教育项目≥6个或承担国家级继续医学教育项目≥3个 2.近3年参加省级继续医学教育项目≥6个或参加国家级继续医学教育项目≥3个。 此处应为员工参加继续教育项目。 17 6.4.3.3【A】 2.近3年承担省级继续医学教育项目≥9个或国家级继续医学教育项目≥6个。 2.近3年参加省级继续医学教育项目≥9个或国家级继续医学教育项目≥6个。 此处应为员工参加继续教育项目。 18 第七章第二节监测指标中手术并发症与患者安全指标“肺炎排除病例” 1）诊断为创伤的患者。 2）消化系统疾病和紊乱的患者。 3）肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。 4）入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或ICD-10诊断编码为280.0或285.1的患者。 1）入院时，已经出现肺炎情况的患者。 2）诊断编码为病毒性肺炎的患者。 3）呼吸系统疾病/