乳腺科20_07年4修订诊疗规范.docVIP

乳腺专业组诊疗常规（2007年4月修订） 乳腺癌（乳岩） 一、西医诊断标准 （一）临床表现 多见于40岁以上女性，无意中发现乳房肿块，多为单发结节，不规则形，表面不光滑，质硬与周缘组织分界不清，活动性差。 一部分病人有不规律的刺痛、胀痛。 乳头单侧、单孔血性溢液，伴有肿块者要考虑到乳腺癌的可能。 乳腺癌肿块与皮肤粘连，可造成乳房皮肤凹陷形成酒窝征。 乳头回缩、抬高、或朝向改变。 中晚期乳腺癌，皮肤桔皮样变，或有卫星结节。 乳腺肿块可凸出于乳腺表面，与周围组织固定，多见于硬癌。 晚期乳腺癌肿块与胸壁固定，可见癌卫星结节或融合成片，出现皮肤溃疡出血呈菜花状。 腋窝，锁骨下淋巴结肿大。早期可散在，晚期粘连成团。 10）乳腺癌的血运转移。肺、肝、骨、脑。 11）特殊性乳癌： 炎性乳癌：多发生于年轻妇女，尤其在妊娠及哺乳期，患侧明显增大变硬，皮肤潮红、发热，酷似急性乳腺炎。 Paget病（乳头湿疹样癌）：乳头瘙痒，糜烂，乳头被侵蚀变小或消失。乳头、乳晕呈湿疹样改变，病程较长。 （二）实验室和其他辅助检查（包括常规检查，特殊检查） 乳腺X摄影：（1）团块影边界不清，毛刺征。（2）沙粒样钙化点。 B超：（1）实性肿块，边界不清。（2）血流增加。 近红外线扫描：（1）肿块影。（2）血管增粗，纠集，紊乱，扭曲，中断。 乳头溢液涂片细胞学检查，对于导管内癌，Paget病，有诊断意义。 穿刺活检或涂片细胞学检查，可明确诊断。 二、中医证候分型及诊断标准 （一）肝郁痰凝证 证候：情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀。乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清。苔薄，脉弦。 （二）肾虚痰凝证 证候：经事紊乱，或婚后从未生育，或有多次流产史。多伴腰膝酸软，手足不温，乳房结块坚硬。舌淡，苔薄，脉沉细。乳腺癌是典型中医的阴症，证属寒痰凝聚，肝郁肾虚。本着妇人阳常不足的观点进行治疗。 (三) 正虚毒炽证 证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛。精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠。舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。 （四）气血两亏证 证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或晄白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言，术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜。舌质淡，苔薄白，脉沉细。 （五）气虚血瘀证 证候：多见于术后放、化疗期间，患者面色少华或伴有面部色斑，神疲乏力，少气懒言。舌淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉细或细涩。 三、鉴别诊断 （一）乳腺瘤样增生（乳癖） 月经前乳房疼痛，胀满不适。有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块与皮肤无粘连。一般病程较长。 （二）乳腺纤维腺瘤（乳核） 多见于青年女性，肿块多发生于一侧，形如丸卵，质地韧硬，表面光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。 (三)乳腺结核（乳痨） 肿块可1个或数个，质坚实，边界不清，和皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。目前临床较少见。 （四）浆细胞性乳腺炎（粉刺性乳痈） 多见于青春期后任何年龄女性，一般于非哺乳期、非妊娠期发病，多数病人有不同程度先天性乳头凹陷或乳头分裂畸形。单侧乳房发病，少数病人亦有双侧乳房先后发病，呈慢性经过，病情表现多样，病程可达数月或数年。红肿溃破前易误诊为乳腺癌。 四、治疗 早期诊断是乳腺癌治疗的关键。原则上以手术治疗为主。中医药治疗可用于各期患者的辅助治疗，特别对晚期乳腺癌及手术后患者有良好的调治作用，对放、化疗有减毒增效作用，可提高病人生存质量，或延长生存期。 （一）手术治疗 （1）乳癌改良根治术：也称简化根治术。保留胸大肌、胸小肌，清扫腋窝淋巴结，此术式即能达到根治的效果，又能保持患侧上肢的良好功能，术后一般不发生上肢水肿，为目前乳腺癌常用的术式。 （2）新辅助化疗+保乳手术+前哨淋巴结活检术或+腋窝淋巴结清扫术。 （3）单纯乳腺切除术：适用于晚期癌，全身情况差，行姑息疗法。 （二）乳腺癌的常用化疗方案 根据临床病理结果、术前临床分期、术式、患者自身状况，合理选择以下化疗方案。化疗有不同程度的毒性反应，应定期检查血常规。 常用方案： C M F； C A F，C E F, 单T； T A,T E； T F等。 (三)放射治疗：略。 （四）内分泌治疗：主要适用于ER、PR阳性患者。起效缓慢、作用持久、耐受性较好，一般需用药5年。主要有雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类似物及孕激素等，近年在乳腺癌综合治疗中的地位不断上升。 （五）中医辨证治疗 （１）内治 肝郁痰凝证 治法：疏肝解郁，化痰散结。 方药：逍遥蒌贝散加减。 柴胡瓜萎各15，白芍、当归、浙贝母、赤芍、益母草各12，自芥子20，昆