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中医儿科学 第一节 咳嗽 一 概述 咳嗽是肺部疾患中一个常见症状，多见于3岁以下婴幼儿，好发于冬春季节。咳嗽是肺经本症，无论外感，内伤所致的肺失宣肃，壅遏不宣，皆可发生咳嗽。咳和嗽在含义上是不同的，有声无痰为咳，病在肺；有痰无声为嗽，病在脾。《病机式要》“咳嗽谓有声有痰，因肺气受伤动乎脾湿而然也；咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰也。”然而咳与嗽临床上往往同时出现，故称“咳嗽”。小儿临床一般以外感咳嗽多见。古代文献中的“百zui嗽”（乳嗽，奶嗽，胎嗽）是指乳儿出生百日内患咳嗽，气喘，气急，痰涎雍盛等症，除包括一般咳嗽外，还包括了新生儿肺炎等疾病。古人认为是胎毒，为难治症。本篇讨论范围是以咳嗽为主的病证，他病兼见咳嗽不在本篇讨论范围内（肺痈，肺痿，痰饮） 二 病因病理 历代文献有关小儿咳嗽的病因论述甚多。《幼科指掌》中记载：“小儿之嗽有五，须考有痰无痰，有热无热，宜分表里，未可攻嗽。有风热之嗽，七情之嗽，虚嗽，寒嗽，饮食伤脾之嗽。”元《活幼心书》指出：“咳嗽者，因有数类。但分冷热虚实，随证疏解。初中时未有不因感冒而伤于肺。”又曰：“有脾虚亦能作嗽。当投补剂。”《幼幼集成》论咳嗽说：“大抵咳嗽属肺脾者居多，以肺主气，脾主痰故也。”还指出：“在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣。” 清代《医学心悟》把咳嗽的原因明确地分外感与内伤，“六淫之邪，自外击则鸣”“饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。” 由此可见，咳嗽的病因主要是外感和内伤两类，所涉及的脏器主要与肺脾二经有关。 （1）小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差，易感外邪。外邪自口鼻皮毛而入，首犯肺卫，致宣降失常。肺中津液不能象雾露一样滋润皮毛，灌溉全身，津液就化为痰液。肺气失去清肃，肺气的出入升降就不正常，使气上而不下，逆而不收，发生肺气上逆而咳嗽。 （2）外感咳嗽日久，耗伤正气。使肺阴或肺气虚弱不足，肺的清肃功能难以恢复，咳嗽反复不已，愈伤正气，可形成内伤咳嗽。 （3）脾胃虚弱的人，饮食入胃，不能化为精微输布全身，就成为停饮痰湿之邪，也就是脾虚生痰，上贮于肺，引起肺失宣肃而咳嗽；痰湿之邪，从热化，就成为痰热；脾阳素虚的人，痰从寒化，就成为痰饮。 （4）脾虚多痰者，由于诱发外邪，引动痰浊，痰浊犯肺。肺失宣肃而咳嗽（内伤兼外感）日久耗伤，形成内伤咳嗽。又因脾虚体弱，易感外邪，形成恶性循环。外邪　　　　　　　肺卫（司呼吸，外合皮毛）　肺失宣散　　津化为痰　　　　肺气上逆 （风寒、风热）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外感咳嗽 易感外邪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　化热　　　　　　　　　日久肺气　 生冷　　　　　水谷　　化热　痰热　　　　　　　　　肺失宣降　伤正肺阴 脾胃虚弱　　　　脾失健运　　　　　　　痰湿内生　　　　犯肺　　　　　　　咳嗽 诱　引　　积食　　　　　酿痰　脾阳虚 痰饮　　　　　　　　　　　　　　（内伤） 发　动 外　痰 邪　浊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日久伤气、伤阴 上犯于肺　　　肺失宣肃　　　　　咳嗽（内伤兼外感） 三 诊断与鉴别 诊断 1 以咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发作。 2 肺部听诊，两肺呼吸音粗糙或有少许干罗音 3 X线检查，肺纹理增粗。 鉴别诊断 1 顿咳 以阵发性痉挛性咳嗽为主证，咳闭呕吐痰涎伴鸡鸣样回声。进行性加重，入暮尤甚。 2 肺炎喘嗽 以发热，咳嗽，气急，鼻煽为主证。肺部听诊有细湿罗音。胸部X线检查可见斑片状阴影。 四 辨证论治 钱乙论咳嗽的辨证施治，把咳嗽分为虚和实。其中肺实见面赤，身热，用葶苈丸下之；咳久肺虚伤阴，用阿胶散补之；冬天的伤风咳嗽，是风从肺*而入，用麻黄汤；肺盛咳嗽，面肿用泻白散。他说：“治嗽大法，盛即下之，久即补之。”后来《小儿卫生总微论方》在钱乙的两句话后面加上一句“风则散之” 《医学心悟》认为“肺为娇脏……而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”如果是“妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇。”创制了“止嗽散”一方，并根据寒热虚实的不同进行加减治疗，至今有很重要的临床意义。 《幼幼集成》治疗咳嗽立“修败毒散”为“咳门第一神方”。曰“凡有咳嗽，无论内伤饮食，外感风寒，夹湿夹毒，不拘男妇大小，胸紧气急，咽痛口苦，痰不相应，即用此方外散之。” 本病有寒热虚实不同，发病有轻重缓急，年龄体质不同，临床必须辨别清楚。临床辨证要点及治疗用药也各有差异。 （1）外感咳嗽起病急，病程短，伴表证多属实。治法以祛邪为主。