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2011年颅内静脉和静脉窦血栓形成（CVST）诊治指南 全网发布：2011-12-23 21:42 发表者：朱振国 (访问人次：789) 颅内静脉和静脉窦血栓形成（CVST）是由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病。约占所有卒中的比例为0.5~1%? 按部位可分为：脑内浅静脉、深静脉或静脉窦? 按性质可分为感染性和非感染性。临床缺乏特异性，漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10天以上，各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史，大多为亚急性（48小时至30天）或慢性（30天以上）起病?温州医学院附属第一医院神经内科朱振国 。症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、大小以及继发性脑损害的程度等因素，可单侧或双侧，或左右交替出现，如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增高，应该考虑到CVST的可能，常出现急性或反复发作的头痛、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作? 、孤立性颅内压增高综合征、不同程度的意识障碍或精神症状 。? 一． 临床常见分类及临床特点? 1. 上矢状窦血栓形成? ? ?? 大多为非炎症性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多，常为急性或亚急性起病，早期即可出现颅内压增高的表现，可出现不同程度的意识障碍，累及脑皮质静脉，可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等。? 2. 海绵窦血栓形成? 多为炎症性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤的化脓性感染，急性起病，单侧或双侧II 、III 、IV 、VI? 对颅神经受累，眶内静脉回流受阻可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出，并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。? 3. 横窦、乙状窦血栓形成? ? ?? 多为炎症性，常继发于化脓性中耳炎、乳突炎主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状，可出现三叉神经和外展神经麻痹（岩窦），或颈静脉孔综合征（颈静脉），并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等? 常伴原发病灶局部皮肤红肿、疼痛、压痛。? 4. 大脑大静脉血栓形成? ? ?? 多为非炎症性，常累及间脑、丘脑、穹窿、底节等深部结构，多急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮层状态甚至死亡，部分可以突发幻觉、精神行为异常为首发症状，存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外症状。? 二、影像学诊断? 1.头颅CT/CTV可作为首选影像学方法，敏感性75～100%，特异性81～100%。间接征象表现为相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积直接征象：条索征（cord? sign）、高密度三角征（dense triangle）。CTV可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血栓形成可见特征性的“空三角征”（empty? triangle sign）? 但头颅CT/CTV阳性率较低、特异性不强，20～30%的CVST头颅CT正常，在单纯颅内压增高患者该比例更可高达50%。增强扫描所用碘剂和X线辐射限制其用于随访检查? 2. 头颅MRI可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发脑实质损? 害，较CT更为敏感和准确，血栓表现随时间而变化：急性期（1～5天），T1WI等信号、T2WI低信号；亚急性期（6～15天），T1WI、T2WI均为高信号；慢性期（16天），T1WI、T2WI信号降低且不均匀，又以亚急性期的血栓高信号较为可靠? 。? 3. 头颅MRV可发现相应部位静脉和静脉窦狭窄或闭塞，或静脉侧支形成或异常扩张，大多数情况下，MRI/MRV 已可对CVST? 进行准确诊断。T2*敏感加权成像（T2*SW）或T2*加权梯度回波序列（T2*GE），但它对小静脉窦显示能力较弱，不能显示静脉血流方向。? 4. 数字减影脑血管造影术（DSA）是目前诊断CVST 最可靠的依据，可直接显示静脉/ 静脉窦血栓以及所属血管病变状况，具有CT/MRI? 无法比拟的优势，但属于有创性的操作和颅内压增高的风险 通常用于其它检查完成后仍不能确诊或需要同时经导管进行药物治疗时? 三、其它辅助检查? 1. D-二聚体增高（大于500ug/L）有助于CVST 的诊断。正常并不能除外? CVST ，特别是在最近才出现孤立性头痛的CVST 中。可作为CVST 拟? 诊指标之一 。? 2. 脑脊液检查对CVST诊断并无特异性，但有助于查找CVST的病因并指导? 治疗。? 3. 血栓形成倾向的易感因素? ?V因子Leiden突变? ?蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷? ?慢性炎性病变? ?血液系