重症教材（全文）_3..docVIP

第十四章 重症患者的肠内与肠外营养支持 目的要求 一、重症患者的代谢和营养改变及其对预后的影响 二、常用营养状态评估方法及营养不良的临床表现 三、重症患者营养支持的实施原则与方法（营养支持的时机、途径、能量与营养素选择原则） 四、肠内与肠外营养选择原则（肠内营养在危重症应用的意义；肠外营养的适应症及应用原则与实施方法。 五、药理营养素的作用机理 六、特殊危重症营养支持的原则 临床营养经过几十年的研究与实践，无论在理论上还是在应用方面均得到了较好的发展，在营养供给的方式与途径、能量的合理补充、营养支持相关合并症的处理，以及近年来对某些营养素药理作用的研究等方面均有了深入的认识，并逐渐应用于临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾病的某一阶段，成为治疗的辅助甚至主要的治疗手段之一。特别是在危重症患者的营养支持方面，得到了更深入的发展。循征医学研究表明，代谢与营养状态是直接影响危重症转归的重要因素，其目的亦由“供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响病理生理变化。某些特殊营养素已作为一种“药物”，能够影响疾病的发展与转归。所以当今营养支持已成为危重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，故又称为“营养治疗”。 营养状态、胃肠结构及功能与感染、器官功能障碍和危重症的生存密切相关，临床研究证实，营养支持能够对危重症患者的并发症及病死率产生有益的影响，但是也表明不恰当的营养供给，同样会对危重症患者的预后产生不良的影响。这涉及到如何采取理想的治疗策略，如理想的营养供给的途径、时机、合理的能量及优化的营养补充，同时还要考虑到可能带来的不良影响及其防治。只有这样，才可保证你面对的患者能够从你所提供的治疗方法中最大获益，这也是每一个从事重症医学的医生应该选择的原则。 一、危重症患者的代谢和营养改变特点 机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高糖素、皮质激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出的应激代谢特点。尽管应激代谢与饥饿代谢均属分解代谢，但前者更为复杂，且程度与持续时间更为突出。 根据危重症状态下的激素与代谢变化的研究，将其反应分为3个经典的阶段：早期低潮期（24小时内）、流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）及恢复期。但是不同疾病和不同的损伤形式、不同的程度及过程其代谢改变亦可不同的。 应激状态下机体代谢改变的特点与规律表现为代谢率明显增高，能量与蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱。尽管如此，体内的分解代谢与合成代谢也仍然是共存的，只是打破了生理状态下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，表现为糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少，导致了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖，这在骨骼肌和脂肪组织尤为突出。脂肪动员与分解加速，脂肪细胞中的甘油三酯被水解为游离脂肪酸，使血浆脂肪酸水平增高，并在外周被氧化产生能量。蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗；体内无脂组织群（lean body mass，LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损，如呼吸肌与心肌功能、肠屏障功能等。肌肉中的蛋白分解成为游离脂肪酸和谷氨酰胺的来源，后者是内脏器官和免疫系统的燃料。过多的氨基酸在肝脏和肌肉被氧化为氮而排泄。这些改变导致严重的能量与营养的负平衡，进一步导致危重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良。 上述代谢紊乱的发生与导致应激的因素和程度、以及个体的基础状态及反应力密切相关，在严重创伤、严重感染、烧伤及颅脑损伤等危重症患者更为突出。与饥饿代谢不同的是应激代谢并不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转，但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。而需要指出的是，不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU/院时间，最终增加病死率与医疗花费。因此营养支持的重要性已为广大医师认识与重视，视为危重症患者综合治疗措施的一个重要组成部分。 营养不良的临床表现与营养不良类型 营养状况迅速下降及发生营养不良是危重症患者普遍存在的临床现象。临床调查显示，住院患者营养不良发生率为15%～60%，这在年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营养不良的发生率可高达65%。尽管目前尚无用于ICU患者营养状态评估的方法和大样本的ICU患者营养不良调查结果，但当今认同ICU患者营养不良发生率在40%左右甚至更高。营养不良使免疫功能受损、延长呼吸机依赖时间和住院时间及病死率增加；营养不良可对机体组织的形态、功能和临床结局产生不良反应：骨骼肌力量、胃肠道功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降，导致并发症的发生率升高，机械