【2017年整理】血尿的诊断与鉴别诊断.docVIP

血尿的诊断与鉴别诊断 血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种症状。它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。 正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。如Addis计数则红细胞数在０－５×10 5/12h或男0—3×10 4/1h 女 0—4×10 4/1h。山东大学第二医院肾内科傅余芹 血尿：若尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addi’s）计数12小时尿RBC50 万或 1小时10万。临床分为：镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿（macrohematuria）：若尿液中含血量＞１ml/1000ml则尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。 二、血尿的诊断： 具有如下特点即可确定为血尿： 1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。 2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数 ：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。 3.尿液潜血试验：阳性 三、泌尿道基本构成： 上尿路：肾、输尿管 下尿路：膀胱、尿道（后尿道、前尿道） 四、病 因(引起血尿的主要疾病)： （一）肾实质病变： 1.肾小球疾病 ： · 原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。 · 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热 · 其他：Alport综合征、薄基底膜肾病 2. 肾小管-间质疾病： （1）感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。膀胱刺激症状不定。糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳头坏死，肾乳头脱落出血明显，可以发生梗阻加重感染症状，造影类似瘤。女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱刺激症状和终末血尿而无脓尿。男性出现膀胱刺激症状及发热常为急性前列腺炎，直肠指诊前列腺压痛，尿中可有红、白细胞。尿道口红肿：有血性脓液流出考虑淋病。慢性感染可表现反复发作，不犯病时可完全缓解，也可无明显症状，尿中有红、白细胞，或逐渐出现肾功能障碍，应注意有无诱因；如结石、畸形、膀胱输尿管返流等。 (2)间质性肾炎 (1)肾脏囊性病变 3. 血管病变：病因和诊断要点: 肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、海绵状血管瘤、肾静脉栓塞、肾梗塞等，肾动脉造影有助于诊断。 肾盂粘膜的微小血管瘤、肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱以及尿道的静脉曲张都可以发生肉眼血尿。需内腔镜检查发现并同时处理。 4.肾下垂： 肾下垂时肾蒂受牵拉导致静脉淤血长期站立工作者可以发生。绝对卧床一段时间或用肾托可缓解。站立位肾动态扫描有时可以发现血流和尿流通障碍。 （二）泌尿生殖道疾病： 1.结石: 临床征象及诊断要点： 肾盏结石常无症状于体检时查出，尿中有时可见红、白细胞，小管微结石可出现肉眼血尿。肾盂结石常有腰部隐痛或绞痛发作，可出现运动和颠簸后血尿。输尿管结石常发生绞痛伴镜下血尿或肉眼血尿。结石所在部位有压痛。下端结石可有尿频。膀胱结石常见于男性小儿或老人，常有排尿困难或排尿中断。 2.结核: 临床征象及诊断要点： 80%以上肾结核为膀胱受侵犯的症状——尿频、尿急、尿痛和终末血尿，病程顽固。除血尿外并有脓尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸杆菌。约5%肾结核病人以血尿为首发症状。而无膀胱刺激症状，但可能查到结核菌。后期肾结核可因输尿管梗阻，膀胱症状自行缓解，尿检亦转阴性。只有追问病史和造影才确诊。双肾结核或对侧肾积水的晚期病人可因尿毒症就诊。 3.泌尿系统肿瘤: 临床征象及诊断要点：血尿多为无痛性间歇性全血尿；应进行尿脱落细胞检查。肾肿瘤：可能触及肾区肿块；静脉肾盂造影、B超、CT等可以确定诊断。膀胱肿瘤：原位癌、浸润性癌早期可为镜下血尿，晚期可出现尿频、尿痛；双手合诊可能触及肿块。膀胱经可以观察膀胱肿瘤的部位和范围。同时可以活检。B超、CT肿瘤的浸润深度和膀胱周围情况。输尿管肿瘤：输尿管插管可以测出出血的部位；逆行输尿管造影有时较静脉尿路造影效果更佳。肾盂输尿管镜可以直接观察和活检。前列腺增生和前列腺癌:可以出现终末血尿甚至全血尿；直肠指诊、B超、血PSA检查有助于诊断。尿道肿瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道触诊、尿道镜检有助于诊断 3.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位、膀胱输尿管返流 （三）其它： 1. 尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等 2.全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病等。 3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等。 （